美国甲状腺学会（ATA）2014年会上一项研究报告提出，在分化型甲状腺癌治疗中，积极的促甲状腺激素（TSH）抑制治疗效果并不优于中度治疗，即使在出现远处转移的患者中，结论亦如此。（摘要号11）

分化型甲状腺癌是甲状腺癌根据组织学分类的一种，又包括乳头状和滤泡状甲状腺癌，可占全部甲状腺癌的90%以上。人体自身产生的TSH可导致甲状腺癌组织增生和肿瘤复发，因此临床通过T4抑制血清TSH水平，减少复发风险。

这项大型研究纳入近5000 例甲状腺癌患者，平均随访6年。结果发现，积极的TSH 抑制治疗与中度治疗相比，并未给分化型甲状腺癌患者带来额外生存获益，且可造成长期的甲状腺毒性，尤其是低危患者。

这与现行的临床甲状腺癌治疗推荐正好相反，包括ATA指南在内的临床指南均推荐， 对TSH 未低于正常水平（＜0.1 mU/L）的甲状腺癌患者使用积极的抑制治疗，并可对病情持续患者长期使用该治疗方案。

TSH抑制治疗可造成患者心血管病、骨折等风险，临床医生始终在平衡治疗带来的风险与获益。

因此，研究者表示，TSH抑制治疗目标或应放宽，减少T4使用剂量，并重新定义治疗中TSH目标水平为0.1~1.0 mU/L。

研究还显示，中度TSH抑制治疗可明显改善所有（Ⅰ~Ⅳ期）患者总生存期（OS）及无病生存期（DFS），且TSH抑制治疗可成为患者OS和DFS改善的独立预测因子。

专家连线

针对该研究，哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺乳腺外科代文杰教授认为，“目前，临床对于分化型甲状腺癌（DTC）术后应行TSH抑制治疗已成共识，但抑制治疗的剂量选择一直是临床争论的焦点。现有甲状腺癌治疗观念认为，积极的TSH抑制治疗是必要且可取的，而该研究结论挑战了甲状腺癌治疗一贯的观念，可能预示着甲状腺癌临床管理将面临显著改变。”

此外，该研究仍有以下几点需要临床医生注意。

疾病分期不同  首先，该研究的疾病临床分期参照的是美国国家甲状腺癌治疗研究协作组（NTCTCS）分期标准，与常规的美国癌症联合委员会（AJCC）（第七版）的临床分期存在差异，我国临床可能更多参照AJCC分期。

NTCTCS分期中对于年龄＜45岁患者，如出现颈外远处转移时定义为Ⅲ期，而AJCC对于年龄＜45岁DTC患者并不存在Ⅲ期，只有临床Ⅰ期和Ⅱ期两种分类。故该研究Ⅲ期入组患者可能存在AJCC分期中认为的低危人群。同样对于年龄＞45岁DTC患者，NTCTCS分期中只有出现颈外转移才被定义为Ⅳ期，而AJCC中Ⅳ期入组患者可能远大于NTCTCS分期中的入组患者人数。所以该研究对于临床Ⅲ、Ⅳ期TSH抑制治疗的评价，可能出现与其他研究机构不一致的结果。

随访时间不足  乳头状和滤泡状甲状腺癌10年相对生存率分别为93%和85%。DTC术后10年是疾病复发的高峰期，10年复发率约为66%。最新的数据也表明，老年甲状腺微小乳头状癌患者不行手术治疗，至少随访5~10年才会出现疾病进展。

这些数据提示，该研究随访（6年）时间可能较短，对于该研究入组对象如果随访10年是否仍能得出类似结论，我们拭目以待。

TSH值个体化差异明显  2014年在《临床内分泌学与新陈代谢杂志》上Selmer C等发表了一项关于甲状腺功能与心血管等所致死亡风险的大型回顾性研究。值得注意的是，在该研究入组的563 700例研究对象中，被定义为甲状腺功能正常人群（540 710例）的TSH检测值为1.56±0.84 mU/L。那么中度抑制治疗的概念TSH 0.1~1.0 mU/L是否合宜？

同样NTCTCSG近期也发表了一篇关于研究DTC初次诊断时TSH水平与疾病预后的文章，研究发现，高危与低危DTC患者初次诊断时TSH值并不相同（分别为1.48 mU/L与1.02 mU/L）。该研究至少提示，临床上不同个体的初治TSH水平存在明显差异，个体化的治疗模式对于DTC术后TSH抑制治疗至关重要。

总之，TSH抑制治疗的最佳目标应满足：降低疾病复发率、转移率和相关病死率，又能减少外源性亚临床甲亢所致的不良反应、提高生活质量。那么结合不同患者术前检测的TSH水平及并发症风险分层，设置不同的TSH抑制治疗目标将可能使患者受益更多。