目前，根据临床实践和试验观察终点，两种定义都可采用。但是，由于两种定义判断冠脉血运重建后心肌梗死标准存在差异，因此观察临床疗效和研究结果时需加以说明采用了何种定义。更为重要的是，至今尚缺乏两种定义下介入术后心肌梗死的远期死亡率资料。

第三次心肌梗死全球定义

首推“cTn”检测

2000年，第一版“心肌梗死（MI）全球定义”问世。2007年，欧洲心脏病学学会\美国心脏病学学院基金会、美国心脏学会和世界卫生组织等为了比较不同的随机对照临床试验和注册研究结果，以评估MI患者的预后、改进诊治质量，提出“第二次心肌梗死全球定义”，并在2012年更新为“第三次心肌梗死全球定义”（Eur Heart J. 2012,33:2551）。

第三次全球定义把冠脉血运重建后MI定义为Ⅳ型，包括经皮冠脉介入治疗（PCI）后MI（即4a型）和冠脉旁路移植术（CABG）后MI（即4b型）。PCI后MI诊断依据：PCI术后48 h内血清肌钙蛋白（cTn）水平升高>5倍正常值上限（ULN），且有心肌缺血临床表现，心电图改变（ST变化或新病理性Q波），冠脉造影示血流减低、栓塞或边支丢失，影像学证据示存活心肌丢失或室壁运动异常。CABG后MI的诊断依据：术后最初48 h内cTn水平升高>10倍ULN，且伴有心电图新发病理性Q波或左束支阻滞，血管造影示新发生移植血管或自身冠脉阻塞，影像学证据示存活心肌丢失或室壁运动异常。

显然，在MI全球定义中，cTn是优先采用的检出心肌坏死的生物标志物。但是，应该指出，单纯cTn增高不足以诊断血运重建后MI。

  新发共识

“CK-MB”更受青睬

最近，美国心血管造影和介入学会（SCAI）在《美国心脏病学学院杂志》以专家共识（简称“共识”）方式，发布了“冠脉血运重建术后MI”新定义和诊断标准（图1），以期替代既往提出来的“MI全球定义”（J Am Coll Cardiol.2013,62:1563）。

共识指出，肌酸激酶同工酶（CK-MB）是优于cTn的心脏生物标志物。与2007年和2012年提出来的MI全球定义相比，新标准要求诊断“有临床预后意义的MI”时CK-MB水平升高幅度更大，即冠脉血运重建术后48 h内CK-MB水平升高≥10倍ULN；若无法获得基线CK-MB数值，需cTn水平升高≥70倍ULN。

共识主要作者、美国梅奥医学中心Moussa教授指出，“全球定义”的诊断阈值并无确凿的证据基础，也无研究证实cTn水平升高到相应阈值预示不良临床预后。他认为，全球定义高估了MI的真实发生率。目前，大多数证据支持用CK-MB定义MI而非cTn。共识强调，在诊断有临床预后意义的MI时，获得基线心脏生物标志物数据以及观察基线CK-MB或cTn水平升高患者的生物标志物水平变化至关重要。

在同期述评中，MI全球定义工作组共同主席、新西兰奥克兰市属医院Harvey White教授指出，SCAI这一提议可能也存在一定问题，因为cTn比CK-MB的敏感性和特异性更高，CK-MB检测和分析过程中存在较大的变异性，且CK-MB阈值存在性别差异。他认为，cTn仍优于CK-MB。此外，新定义忽略了心肌缺血症状，而这是诊断MI的基石。新定义采用的心脏生物标志物阈值太高，可能会漏诊很多PCI相关事件。此外，有关围手术期心肌坏死是否为动脉粥样硬化负担和PCI复杂性的风险标志物或危险因素，目前仍不明确。因此，“新的围手术期MI定义有点随意”，尚不能取代MI全球定义。但他承认，两种定义都有存在价值，“有临床意义的MI”定义可用来权衡新药或新器械的有效性和安全性，以及评估医疗系统和临床医生医疗质量等。

专家建议

两种定义可“互补应用”

为了便于与国际同行交流和统一对冠脉血运重建治疗的评估标准，中华医学会心血管病学分会经讨论决定，自2007年起原则上采用MI全球定义。显然，MI全球定义采用的血清cTn正常值（即使经2012年修订后）仍是随意选定。由于血清cTn水平正常值极低（0.04 ng/L），因此采用MI全球定义后，临床PCI后MI的“发生率”明显增高。相当一部分患者即使PCI手术操作和临床效果非常成功，但PCI后血清cTn水平仍达到MI诊断标准，增加PCI的“并发症”负担。这些情况无疑会影响临床试验的实际疗效评价，也有可能延长患者的住院时间。有趣的是，这些用cTn水平增高来判断PCI后MI的患者，通常临床预后良好。

鉴于此，在日常临床工作中，当稳定性冠心病患者选择性PCI手术成功时，大多数介入医生并不太关注血清cTn变化。同样，由于血清cTn测定在不同实验室之间存在较大变异，因此中国ST段抬高型MI诊治指南和中国非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南均作了相关提醒。显然，最新开展的高敏cTn测定能否更好地提供PCI后MI诊断和临床预后信息，尚需深入研究。根据血清cTn水平诊断PCI或CABG术后MI对患者远期临床预后的价值也未明确。

尽管SCAI认为，新定义与全球定义相比更具有临床预后意义，但也存在某些不足之处。首先，新定义并未包括心肌缺血症状（>20 min）。同时，MI患者预后取决于多个因素，例如左室射血分数、冠脉病变严重程度、糖尿病、PCI成功与否、患者是否坚持循证治疗（双联抗血小板治疗、他汀类药物）。单纯血清生物标志物增高的4a型MI的预后重要性尚有争论。某些研究显示，仅PCI术前生物标志物水平增高影响预后，PCI术后生物标志物水平变化对预后作用不大。显然，共识应用cTn增高>70倍ULN诊断PCI后MI势必减少PCI术后不良事件检出率，有可能失去改善患者预后的机会。此外，当PCI术前生物标志物已增高者如急性冠脉综合征，生物标志物的释放曲线可能与PCI缺血并发症的生物标志物释放曲线重叠，因此很难分辨。

同时，共识推荐应用CK-MB，但后者的变异较大（2~3倍），且正常人、不同性别者检测值也不同。由于CK-MB缺乏特异性，因此导致相当一部分患者被误诊。为了明确其峰值以及PCI后MI诊断，需多次检测CK-MB，甚至需了解术前的稳定基础测值。显然，cTn是较CK-MB更敏感和特异的心肌细胞坏死标志物，早期即增高，能更好地预测急性冠脉综合征和心肌梗死患者的远期预后，且可以检出CK-MB正常的高危患者。