本文作者：

同济大学附属东方医院呼吸与危重症医学科  孙禾 何春凤 吴晓东 韩蕙泽 李强

南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科  施毅

耐药菌感染是导致ICU 病房患者高病死率的重要原因。其中肠杆菌科细菌肺炎克雷伯菌（KP）是引起ICU病区重症感染的常见致病菌。随着碳青霉烯类抗生素的广泛应用，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）成为ICU重症感染中最常见的致病菌之一，CRKP感染致脓毒症的病死率高达24%~70%。

新型三代头孢菌素酶抑制剂复合制剂头孢他啶-阿维巴坦（CZA）是治疗CRKP感染相关脓毒症的重要选择药物。笔者团队回顾性分析2019年8月至2020年5月在上海市同济大学附属东方医院RICU收住的4例经CZA治疗的CRKP感染致脓毒性休克患者的临床资料。分析结果显示，CZA对耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染导致的脓毒性休克具有良好的疗效和安全性。

4例患者中女性2例，男性2例，年龄（72-79）岁。分别在肺泡灌洗液、胆汁引流液或血液标本中检出肺炎克雷伯菌，培阳标本的药敏试验均提示碳青霉烯类抗生素耐药，对CZA敏感。经CZA治疗后患者SOFA评分、临床表现、炎症指标等均明显好转。4例患者均好转出院，未发现抗感染药物治疗相关的不良反应。

材料与方法

收集2019年8月-2020年5月东方医院RICU收治的4例CRKP感染的脓毒性休克患者的临床资料。所有患者均在感染部位分离到肺炎克雷伯杆菌，4例培阳标本均参照美国临床和实验室标准化协会的要求常规应用微量肉汤稀释法行药敏实验，采用标准的纸片扩散法进行酶抑制剂增强试验检测碳青霉烯酶，对提示碳青霉烯类耐药菌株应用改良碳青霉烯灭活试验（mCIM试验）和乙二胺四乙酸（EDTA）协同碳青霉烯灭活试验（eCIM试验）检测碳青霉烯酶，用K-B法检测CZA的药物敏感性。

各培阳菌株在按照步骤说明贴片培育生长之后，量取抑菌圈直径，若标记乙二胺四乙酸（EDTA）的亚胺培南抑菌圈较亚胺培南单药抑菌圈扩大5毫米以上提示金属酶（NDM）型碳青霉烯酶；若标记硼酸（PBA）的亚胺培南抑菌圈较亚胺培南单药抑菌圈扩大5毫米以上提示丝氨酸酶（KPC）型碳青霉烯酶；若标记EDTA或者标记PBA的亚胺培南抑菌圈比亚胺培南单药抑菌圈无明显扩大但是标记EDTA+PBA的亚胺培南PBA有5毫米以上的差异提示同时产KPC+NDM型碳青霉烯酶。

分析患者的临床特征、细菌培养及药敏试验结果、抗菌药物治疗的种类和疗程、生化指标、CZA治疗前后的SOFA评分，评估患者临床疗效、用药不良反应等。结合患者临床及实验室指标，复习文献，进行讨论分析。

结果

一、临床资料

例1  女，72岁，因“胸闷、呼吸困难、意识不清半月余”入院。入院诊断：1.脓毒性休克2.重症肺炎呼吸衰竭3.缺血缺氧性脑病（GSC 8分）4.慢性心力衰竭心功能Ⅳ级（NYHA） 4.肾功能不全（CKD 5期） 6.系统性红斑狼疮。入院序贯器官衰竭估计评分（sequential organ failure assessment，SOFA）评分7分，入院予经验应用替加环素联合美罗培南抗感染治疗。患者气道内多量稠厚黄脓痰，排痰困难，肺泡灌洗液、咽拭子EB病毒DNA（+），加用更昔洛韦抗病毒治疗。经上述治疗后患者临床症状不缓解，呼吸道脓性分泌物无明显减少，血液感染及炎症相关指标无明显下降。行床旁支气管肺泡灌洗术，支气管肺泡关系液NGS结果示肺炎克雷伯菌特异性序列：39958，携带耐药基因型分别为：blaSHV、blaKPC、blaCTX-M肺泡灌洗液培养+药敏示泛耐药肺炎克雷伯菌（4+），头孢他啶阿维巴坦药敏实验示敏感，遂更换抗生素为头孢他啶阿维巴坦抗感染治疗，疗程7天。其余予气管镜吸痰引流、改善循环、抑酸护胃、镇静、利尿等对症支持治疗，患者氧合指数较前改善，炎症指标下降、SOFA评分为4分。住院16天，好转出院。

例2  男，74岁，因“发热寒颤半月余，再发1天”入院，入院后诊断为：1.脓毒性休克 2、多脏器功能不全（心、肺、肝、肾） 3、化脓性胆囊炎、胆囊破裂、腹腔感染 4、弥漫性血管内凝血（DIC） 5、冠心病，快室率房颤，心脏起搏器置入后6、脑梗后遗症期。入院SOFA评分13分。患者入院后先后予莫西沙星、替加环素、美罗培南、万古霉素、卡泊芬净、氟康唑抗感染，患者体温持续升高、血液中感染及炎症相关指标持续上升，腹部CT可见胆囊增大，提示急性胆囊炎、胆囊结石。遂行经皮胆囊穿刺引流并腹腔穿刺冲洗引流，血及胆汁引流液培养示肺炎克雷伯菌（4+），药敏示: 碳青霉烯耐药、替加环素中介、粘菌素敏感。头孢他啶-阿维巴坦药敏示：敏感，痰培养：鲍曼不动杆菌（4+），药敏示: 碳青霉烯耐药、替加环素中介、头孢哌酮舒巴坦及粘菌素敏感。调整抗生素为头孢他啶阿维巴坦联合亚胺培南抗感染治疗。疗程10天。同时予以持续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、抗凝、补充血浆、红悬、血小板、白蛋白、静脉免疫球蛋白、营养支持等治疗。患者体温回复正常，血液炎症指标恢复正常降，心、肺、肝、肾及凝血功能恢复正常，SOFA评分5分。住院14天，好转出院。

例3  女，79岁；因“ 确诊B淋巴细胞增殖性疾病2月余，发热、咳嗽5天”入院。患者确诊淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症后给予 FCR方案化疗（利妥昔单抗600mg d1+氟达拉滨25mg d2-4+环磷酰胺0.4 d2-4），化疗后出现4度骨髓抑制，予升高白细胞、红细胞治疗，后出现发热，体温达38.4℃，伴咳嗽、咳痰，先后予比阿培南、利奈唑胺、氟康唑、科赛斯联合抗细菌、真菌感染治疗，体温持续上升，并突发胸闷呼吸困难，查体两肺可及干湿性啰音，肺部CT提示双侧肺部感染。转入RICU, 诊断：1.脓毒性休克 2.重症肺炎呼吸衰竭 3. 淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症 4.凝血功能异常 5.白细胞减少 6.重度贫血 7.血小板减少。先后予莫西沙星、美罗培南抗感染，并抗病毒、化痰、输注洗涤红细胞等支持治疗。行床旁支气管镜肺泡灌洗NGS检查提示肺炎克雷伯菌、金色葡萄球菌、耶氏肺孢子菌及CMV多重感染，支气管肺泡灌洗液培养+药敏示：碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌，头孢他啶-阿维巴坦药敏示：敏感。予头孢他啶-阿维巴坦联合美罗培南、科赛斯、更昔洛韦、复方磺胺甲噁唑片抗感染，疗程10天。患者体温恢复正常，血液感染及炎症相关指标基本恢复正常，复查胸片炎症较前好转。住院时间18天，好转出院。

例4  男，80岁，因“气促2天，意识欠清1天”入院。入院后诊断为：1、脓毒血症 2、呼吸衰竭 3、重症肺炎 4、哮喘 5、肺气肿 6、帕金森 7、脑梗死个人史。入院SOFA评分9分，入院给予莫西沙星联合美罗培南经验性抗感染治疗，行床旁支气管镜吸痰并留取分泌物标本。患者气道脓性分泌物未见减少，炎症指标持续升高。后痰培养示肺克、烟曲霉及光滑念珠菌，药敏示碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（4+），头孢他啶-阿维巴坦药敏实验示敏感。更换抗生素为头孢他啶-阿维巴坦、替加环素、阿米卡星、卡泊芬净联合抗细菌、真菌感染，疗程7天。其余予化痰、抗凝、营养支持等对症治疗，患者临床症状好转，血液炎症指标恢复正常，SOFA评分3分。住院14天，好转出院。

二、病原检测及药敏实验

4例临床诊断脓毒性休克患者均经病原学检测及药敏试验确诊为碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌感染。检测标本包括支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar Lavage Fluid, BALF）3例，痰液、血液及胆汁引流液1例，4例培阳标本常规应用微量肉汤稀释法行药敏实验均提示碳青霉烯类耐药菌株。mCIM试验和EDTA协同eCIM试验结果提示产KPC酶，K-B法检测结果提示CZA敏感。1例患者行BALF NGS检测结果提示肺炎克雷伯菌携带的耐药基因型分别为：blaSHV、blaKPC和blaCTX-M。患者感染部位致病菌培阳标本的碳青霉烯酶鉴定及CZA药敏实验结果见图1。

图1碳青霉烯酶鉴定及CZA药敏实验结果

三、CZA抗感染治疗的疗效及安全性评估

4例患者在完成病原学检测加药敏实验后均根据CZA药敏实验结果更改抗感染治疗方案为CZA 单药或以CZA 为基础的联合抗感染治疗，CZA 用法为2.5g q8h 静脉点滴治疗。治疗后患者血液感染及炎症指标和氧合指数明显改善，SOFA评分明显下降。4例患者均好转出院，头孢他啶-阿维巴坦治疗前后血液感染及炎症指标变化、SOFA评分及氧合指数变化分别见表1、表2。

上述患者在抗感染治疗期间均未发现头孢他啶-阿维巴坦治疗相关不良反应，未出现呕吐、消化道出血等消化系统并发症，未发生肾功能损害、血小板减少。均顺利完成常规疗程的CZA抗感染治疗，未因药物相关不良反应而停药或药物减量。

表1. 4例脓毒性休克患者治疗前后血液感染及炎症指标变化

表2. 4例脓毒性休克患者治疗前后SOFA评分、氧合指数变化及转归

讨论

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱。全球每年脓毒症患者数超过 1900 万，其中有 600 万患者死亡，病死率超过 1/4[1-2]。2018年拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）发布“1h集束化治疗（hour-1 bundle）”指南强调在确认脓毒症或感染性休克后1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗，延迟应用抗菌药物将增加病死率[3]。近年来，耐药革兰阴性杆菌感染导致的脓毒症的病死率日益增加，耐药的肠杆菌科细菌尤其是耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）的检出率高居不下，导致脓毒症治疗困难。有研究结果表明，多达65.2%的CRE血流感染患者合并脓毒症，并且与患者不良预后密切相关[4]。尽早获取感染部位致病菌并积极行药敏试验检测甚至联合药敏实验为脓毒症的精准抗感染治疗提供了可靠的依据，对改善这部分患者的预后有重要意义。本研究中4例脓毒症休克患者在诊断确立后第一时间于感染部位分离到耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌，并行CZA药敏实验，根据药敏实验选用 CZA单药或联合治疗，患者均好转出院，预后良好。提示早期精准抗感染治疗对改善患者预后意义重大。

在ICU病房重症肺炎、急性胆道感染、复杂腹腔及泌尿系感染等导致的脓毒症中，碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌的分离率和检出率日益增加，中国细菌耐药监测网( China Antimicrobial Surveillance Network，CHINET)的数据显示[5]，肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别从2005年的3.0%、2.9%上升至2018年的25.0%、26.3%，耐药率上升幅度高达8倍且呈明显增加趋势。CRKP成为脓毒症患者感染的常见致病菌，已成为公共卫生安全的重大威胁。碳青霉烯类抗菌药物是治疗肠杆菌科细菌感染最强效的β-内酰胺类药物，一旦出现碳青霉烯类耐药或治疗过程中继发耐药[6]，将对临床抗菌药物治疗带来极大的困难，导致抗感染治疗失败及患者病死率增加[7-8]。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药机制主要有产碳青霉烯酶（KPC）、外膜蛋白缺失或突变、外排泵过度表达及青霉素结合蛋白变异，其中最主要的是产碳青霉烯酶[9]。本研究4例患者均应用改良mCIM试验加EDTA协同eCIM试验检测到产KPC型碳青霉烯酶,用 K-B 法检测 CZA 的敏感性结果均提示CZA敏感，为后续精准抗感染治疗提供了可靠的微生物药敏保障。

头孢他啶-阿维巴坦是由半合成头孢菌素和三乙烯二胺类β－内酰胺酶抑制剂阿维巴坦钠组成的新型头孢菌素酶抑制剂复合制剂。阿维巴坦与头孢菌素联用，可恢复头孢菌素对革兰阴性耐药菌的活性。与三唑巴坦、克拉维酸等经典的“自杀式酶抑制剂”不同，β－内酰胺酶丝氨酸可亲核进攻阿维巴坦酰胺键，开环形成共价结合物以达抑制效果，酶-抑制剂复合体不发生水解，经环合形成内酰胺环又得阿维巴坦，因此具有长效抑酶作用[10]。与经典的β－内酰胺酶抑制剂相比，阿维巴坦的抑酶活性更高效、更广谱，对绝大部分A、C类酶和少数D类酶都有较强的抑制作用（对金属酶无效）。我国CRKP的耐药机制主要为产A类碳青霉烯酶中的KPC-2[11]，而A类碳青霉烯酶的催化基团活性部位均含丝氨酸残基，可以被他唑巴坦抑制。本组4例患者感染部位致病菌培阳标本中均检测到KPC型碳青霉烯酶并对CZA敏感，提示为产KPC-2型CRKP感染，因此CZA治疗效果良好。

本研究观察的4例CRKP脓毒性休克患者，在初始经验治疗无效时，均第一时间于感染灶内分离到CRKP，并积极完善耐药酶型鉴定和CZA及CZA+碳青霉烯类联合药敏实验，并根据药敏实验结果选用敏感的头孢他啶-阿维巴坦或以头孢他啶-阿维巴坦为基础的联合抗感染治疗，均足量足疗程使用，取得了良好的治疗效果，且没有发现CZA治疗相关的毒副作用。无一例因药物不良反应而终止治疗或药物减量。上述CRKP感染相关的脓毒性休克患者的临床观察结果充分显示了以致病菌药敏为依据的优化抗菌药物治疗对改善患者预后，降低病死率的重要意义，也从侧面反应头孢他啶-阿维巴坦目标治疗的优势和安全性。为CRKP临床抗感染的目标治疗提供了可靠药物选择。