肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压，主要由肾实质性疾病和肾血管性疾病所致。在肾脏疾病进展中可产生高血压，高血压可加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。陈院士指出，当前对高血压的管理指南，仅针对高血压疾病本身，还没有权威的指南指导肾性高血压的血压管理。

我国慢性肾脏病（CKD）住院患者高血压控制不理想。以血压＜140/90 mmHg作为降压目标值，33.1%的CKD住院患者实现了血压控制；以血压＜130/80 mmHg作为降压目标值，仅14.1%的CKD住院患者实现了血压控制，且随着CKD分期增加，血压控制率下降。

血压目标值成焦点

国内外指南血压值差异

国内外指南对于CKD患者的血压推荐存在差异，如JNC8认为所有CKD患者血压目标值均＜140/90 mmHg，而ESH/ESC 2013认为有蛋白尿的CKD患者血压值＜140/90 mmHg，有蛋白尿者＜130/90 mmHg；KDIGO 2012认为应以尿白蛋白排泄率（UAE）水平为主要考虑因素，即UAE＜30 mg/24 h者，血压值＜140/90 mmHg；而UAE＞30 mg/24 h者，血压值＜130/90  mmHg。陈院士指出，以上所有的指南，其证据等级较低，只能做为参考。而国内肾性高血压防控现状不容乐观，当前临床实践主要参考国外指南，不同指南推荐存在差异，甚至相悖，我国的指南需要适应我国国情和人群特点。在这样的背景下，经过2年11次的会议讨论，《中国肾性高血压管理指南（2016）》问世，开启了我国标准化诊疗肾性高血压之路。

中国指南血压值

指南规定，中国CKD患者血压控制目标总体来说，建议血压目标值＜140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（UAE＞300 mg/24 h）时血压目标值≤130/80 mmHg。

建议合并糖尿病的CKD患者血压目标值＜140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标值可再降低至＜130/80 mmHg，UAE≥30 mg/24 h时，血压目标值≤130/80 mmHg。

建议60~90岁老年CKD患者血压目标值＜150/90 mmHg，如耐受，血压目标＜140/90 mmHg；年龄≥80岁老年人血压目标值＜150/90 mmHg，如耐受，可降至更低，但避免血压＜130/80 mmHg。

陈院士强调，降压会减少蛋白尿，但不可为了减少蛋白尿而盲目地降低系统血压，导致老年人其他并发症，如脑梗死等。

特殊人群血压控制目标

血液透析患者 目前缺少高质量的循证医学证据制定血透患者血压值。《中国血液透析充分性临床实践指南》根据现有文献资料，结合我国的实际情况建议透析前收缩压＜160 mmHg(含药物治疗状态下)。

腹膜透析患者 腹膜透析患者控制血压＜140/90 mmHg，年龄＞60岁的患者血压控制目标可放宽至＜150/90 mmHg。

肾移植受者 肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg。

降压药应用有的放矢

中国降压药物使用弊端

利尿剂使用量明显不足 与美国相比，我国CKD患者噻嗪类利尿剂和袢利尿剂使用比例分别为5%和5.4%，而美国则高达32%和41%。说明国内肾脏科医生对利尿剂合并用药比例过低。

降压药使用数量明显过低 我国CKD患者大多仅使用1~2种降压药物，而美国半数以上患者降压药使用3种以上。

指南对肾性高血压的联合降压药物治疗建议

起始剂量需谨慎：标准剂量起始，建议高龄老人降压药物从小剂量起始；根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；优先选择长效制剂；个体化制定治疗方案。

常用的两药联合降压治疗方案 ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB；ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。

常用的三药联合降压治疗方案 ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，当eGFR＜30 ml·min-1·1.73 m-2时，采用袢利尿剂。当出现难治性高血压，可考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药等，但须遵循个体化原则选择适合患者的降压药物。