马壮 教授

新型口服抗凝药改变了VTE治疗模式

从20世纪30年代普通肝素的发明以来，抗凝药物已经历近80年的发展。过去几十年，华法林作为临床应用最广泛的口服抗凝剂，与低分子肝素的桥接应用是急性深静脉血栓形成（DVT）起始治疗的标准方案，同时亦是DVT长期维持抗凝的推荐口服药物，在预防和治疗血栓栓塞性疾病中发挥了重要作用。

尽管华法林和低分子肝素在患者获益和降低出血风险方面都有所改善，但其临床应用效果、便捷性及患者依从性等并非很理想。因此，抗凝药物的研发开始朝向口服、特异性和直接作用的方向发展，因为这些特点可以降低不良反应的发生和拥有较宽的治疗窗。

在这种情况下，新型口服抗凝药（NOAC）便应运而生，给静脉血栓栓塞症（VTE）治疗模式带来了改变，成为广大医师的关注热点。NOAC包括Ⅹa因子抑制剂和Ⅱa因子抑制剂。其中Ⅹa因子抑制剂主要有利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班；Ⅱa因子抑制剂主要有达比加群。

平衡治疗获益和出血风险

临床不仅要平衡治疗获益和出血风险，还要遵循抗凝治疗的总体原则：近端DVT 或肺栓塞患者，推荐3个月的长疗程抗凝治疗；非癌症的下肢DVT 或肺栓塞，当使用3个月长疗程抗凝治疗时，建议给予达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，而不是华法林；如果不用上述药物，建议给予华法林，而不是低分子肝素。

最新临床研究——EINSTEIN CHOICE研究提示，对于静脉血栓或肺栓塞患者，利伐沙班可作为急性血栓栓塞事件后需要连续抗栓治疗患者的一线选择，两种剂量的利伐沙班（20 mg、10 mg）均较阿司匹林更有效减少血栓栓塞事件的反复发生，且低剂量的利伐沙班（10 mg）同等有效，出血风险相对较小。这为静脉血栓需要长时间二级预防的患者提供了新选择，且可减量应用，降低了治疗费用，减少了大出血的并发症。

该研究不仅为直接口服抗凝剂在静脉血栓治疗中的应用充实了证据，也使静脉血栓稳定期减量应用直接口服抗凝剂成为可能，由此可获得更优的经济效益比。

长期管理模式是未来研究方向

需要注意的是，由于NOAC缺乏特异对抗剂和有效可行的实验室监测方法，其使用期间的出血风险不容忽视，NOAC的谨慎推广和监测是临床的必要选择。

同时NOAC较短的半衰期是一把双刃剑，为达到持续的抗凝效果，需每天服用，一旦漏服，其生物学效应很快消失，因而存在治疗漏洞。因此，建立患者长期管理模式或是未来的临床研究方向。