中国进入高质量发展阶段，人民群众多层次、多样化的医疗健康服务需求持续快速增长。而传统的单体医院规模化发展模式，以及无序扩张状态下的“跑马圈地”导致优质医疗资源结构性的短缺，卫生资源配置不充足、不平衡的矛盾日益突出，“一院多区”管理模式就开始进入决策者的视野，其核心内涵是在政策部门的指引下优质资源有序扩容和均衡布局。

2021年国务院办公厅《关于推进公立医院高质量发展的意见》和2022年国家卫健委《关于规范公立医院分院区管理的通知》（以下简称通知）两份政策文件，明确提出“一院多区”模式是公立医院高质量发展的重要实施路径，其目的旨在于实现助推分级诊疗制度建设、优质医疗资源扩容和区域均衡布局、以及优质高效医疗卫生服务体系建设。

《通知》从规划布局、设立条件、功能定位、平急结合、管理机制等方面进行明确要求，特别强调对多院区实行一体化、同质化管理。为此各大医院就一体化建设和同质化管理开展了各种不同形式的探索和实践。在医疗质量管理上，各医院纷纷探索建立强有力的内部质量控制管理制度，力图统一各院区的医疗服务流程和质量标准，推动一院多区服务质量同质化。

【患者安全是一院多区同质化建设的基石】

 高水平高质量的优质医疗服务不仅基于医疗技术、药物器材、设施设备，更应当包含相应的管理理念。优质医疗资源扩容，首要解决的并不是树高原和筑高峰，而是补短板和平洼地，从最根本和最基础的环节起始，保障患者以及医护人员避免可预防的伤害，改善医疗健康服务的公平与可及。

《2021-2023年全球患者安全行动计划》 虽然提出了理想的愿景：“一个在卫生保健中没有患者受到伤害的世界，无论何时何地，每个人都能得到安全且受尊重的照护”。但是我们医院管理者更要正视这样一个事实：由于不安全医疗而发生的不良事件成为世界十大死亡和残疾原因之一。在高收入国家，约1/10的患者在医院接受治疗时受到伤害。伤害由一系列不良事件造成，其中近50%是可以预防的。在低收入和中等收入国家，每年因不安全医疗发生1.34亿起不良事件，造成260万人死亡。在全球，每10名患者中有4名在初级和门诊医疗中受到伤害，其中高达80%的伤害是可以预防的。经合组织国家医院活动和支出总费用的15%直接由不良事件导致。

患者安全是医疗质量管理的基础，是医院一切发展的前提条件，是与生命相关的底线和原则。因此患者安全的观念，策略和能力培养，应当与医疗技术同步输出，成为构筑一院多区医疗同质化的最底层逻辑。万丈高楼平地起，没有最基础的患者安全保障，何谈高质量的多院区医疗健康服务？

【从错误中学习，做正确的事】

患者安全需要系统建设和文化营造

医院的信息密集、人力密集、跨学科跨专业，就诊环节复杂，而多院区的设置更加剧了以上的问题。尤其是医护及工作人员工作场所的切换和人员的流动，需要反复适应环境和团队协作；面对面沟通的减少，对信息系统更多的依赖；病人跨院区就诊，对诊疗流程和服务过程的体验容易产生差异感等。即便是既往安全有效的管理系统，在多院区运营的情况下，也未必安全。

医院的患者安全管理，既往缺乏整体的系统观念，对医生和护士等个人的要求和责任过多，而对医院的运营和整个医疗系统的控制有限，管控的重点更多侧重在事后的调查或对单一事件的处理和负性处罚。但医院的安全和适应能力不仅仅取决于一线医护人员的行为，应当更关注系统建设，包括医院安全与质量管理部门设置、流程设置、设施设备配置、信息系统和数据共享、各类人员培训、患者安全文化营造等等。建议：

遵从安全性标准，加强医院保障患者安全的顶层系统设计。完善保障患者安全的组织架构，明确各部门及岗位职责，建立工作制度、完善工作流程，以保障不同科室、不同部门、不同环节、针对不同病人，在协同工作中的患者安全。

整合医院各种风险管理活动和信息模块。很多医院的管理都进行了智能分块，相关信息分布在不同部门。在多院区信息系统建设时期，应当特别关注，风险管理模块的统一布局，功能兼容，信息整合，从全院的高度进行统筹安排。对照患者安全不良事件的不同分级，进行相应的风险预警、管理、控制、分析与反馈。加强强制类上报类事件管理，向国家医疗质量安全不良事件报告与学习平台（http://quality.ncis.cn/platform-home）上报不良事件信息。

推进患者安全不良事件报告系统的建设使用，形成鼓励倡导主动上报的文化。一方面基于电子病历系统，抓取风险隐患，并建立不良事件的电子报告体系。另一方面，倡导主动上报与积极处置并重的处理模式，形成非惩罚性报告机制和“从错误中学习”的患者安全文化，不良事件主动报告覆盖医护人员、行政管理人员、后勤及第三方服务人员，以及患者及其家属。重点关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件。探索建立长效数据动态监测平台，合理应用质量管理工具，开展回顾性分析、横断面监测、前瞻性预警，及时识别风险，及早干预，减少不良事件发生。

【统筹优质医疗资源“稀缺”与“扩容”的矛盾】

医务人员医疗水平和能力是影响医疗质量的核心要素。不仅临床大专家可遇而不可求，高素质的医护技管人员，都需要长时间的规范训练，实践培养和团队配合。随着院区规模扩大，人力资源总量和高精尖人才需求同步倍增，普通层次的医护技管人员，一般需要提前1-3年进行招聘和规范化训练，而医疗骨干、学科带头人、管理精英则极难在短时间内复制扩增。在此情形下，院区的扩展，极有可能导致原有专家队伍被稀释、院区间人员配置不足、人员专业素质和能力有差异、低年资医务人员增多等问题。要短时间内实现“服务增量”，“水平同质”的目标要求，不能回避的现实是，现有人力资源主力的劳动负荷将进一步加重。

在医院里，各项流程高度依赖医生、护士和其他工作人员，工作超负荷，很容易导致疲劳、记忆力和体力下降，人在这种时候更容易犯错，且尤为严重的是，由于超负荷劳动带来的职业倦怠。《英国医学杂志》（BMJ 2022; 378:e070442）近日发表的一项大型研究表明，相比对照组，处于职业倦怠状态的临床医生涉及患者安全事件的概率增长了1倍，对工作不满意的概率增长了3倍。急诊科和重症监护室的医生职业倦怠水平最高。德国伯恩大学患者安全领域专家Matthias Weigl教授表示，“医生职业倦怠的普遍性提示现有的医疗工作系统是有缺陷的，而这种缺陷是由整个行业中深层次的社会问题和结构性问题导致的。我们亟需采取紧急行动，以确保医生的安全、患者的安全乃至于医疗系统的安全，包括采取循证、系统导向的干预措施和设计能够提高医疗人员敬业度、预防职业倦怠的工作环境等。”建议从人力系统和信息系统结合的角度多措并举保障人力资源负荷。包括：

努力预防和减轻职业倦怠。有效评估医院所有与疲劳相关的风险和高危流程，特别是涉及到需要跨院区工作的人员团队以及需要跨院区交接的工作环节；邀请医护人员参与工作量与负荷的评价，共同建立更为合理的工作时间表；提供让员工表达对疲劳状况担忧的机会，当员工表达对疲劳的担忧时，医疗机构应表示支持并付诸适当行动；鼓励团队合作，并减少工作轮班或减少员工的工作时间，以达到保护患者免受潜在危害的目的；分析所有不良事件时，应将工作人员的疲劳作为一个潜在的诱因考虑。

加强临床中自主和智能系统的研究与应用。自主和智能系统可以降低医护在知识经验、职业素养、技术水平等方面的差异，减少个人情绪、职业倦怠、工作疲劳、人员变动对临床工作的影响，以保障患者安全、提高医疗质量和效率。比如临床决策支持系统、医嘱录入系统、异常和警讯事件提醒系统、机器学习和人工智能系统等。但需要关注的是，由于多院区的信息和智能系统建设的起始时间不同，建设水平不一，需要在功能上予以整合，在标准上予以统一，在使用上予以规范，以免产生“人工智能不智能”“人工智能靠人工”的情况，反而加重医护人员的工作负荷。

【平衡“差异化”发展与“同质化”管理的冲突】

从满足区域医疗卫生规划和当地群众就医的需求，从医院总体运行效率和人力可及性等角度综合考量，目前各大医院，院区间在规划设置，学科布局上通常采用差异化发展的策略，一般会将优势学科和重点学科优先在新院区进行布局，一方面凸显优质医疗资源的扩容， 有助于满足更多病患的就医需求，有助于优势重点学科获得更大的发展空间；另一方面，也有助于新院区的运营能在更快的时间内进入正常轨道。但这种“差异化”发展，会导致院区间给患者提供的检查方式与治疗手段不同，导致医疗过程与结果的参差不齐，同时不同学科及不同医疗技术具有不同的质量监管体系，这一切将会增加院区间的患者安全隐患，为医疗质量同质化管理增加难度。为此要从人机法环物等系统性的角度进行统筹安排，合理平衡差异化与同质化之间的冲突。包括：

集约协同、机敏弹性的组织架构保障患者安全。多数医院职能部门在多院区组织架构设置上采用条块结合的方式，与患者安全紧密相关的医务处、质控办、护理部等采用纵向的方式统一管理和决策，各院区采用人员派驻的方式进行属地化的日常管理和政策执行。患者安全的理念需要全院、长期、反复地强调与宣贯，相关的政策、制度和标准需要全院高度一致和同步。但涉及到各科的特点和需求，需要保持一定的弹性，因科制宜、因院施策；涉及到日常运行中发生的异常事件、突发事件、触发危急值的事件需要有敏锐的反应和积极的应对。提高急诊急救能力，包括专业人员和团队的配置，急救药品和设备的配备和日常管理。同时建立起一套医疗安全应急响应机制，制订应对突发公共卫生事件的预案并加强演练。

人因工程预防和规避差异环境造成的患者安全隐患。新院区的建设，必然伴随一定的场地改造或新建，设施设备的更新换代，运行机制调整优化。一方面需要加强排查和事前、事后和定期巡查；另一方面，特别需要关注不同院区由于场地功能布局细节上的差异，设备设施型号不同等给医护人员在诊疗操作上带来的不便和困扰。医护工作人员、仪器和环境之间的交互会增加灾难性错误发生的危险性。本质上，人因工程学关注于研究在尽可能真实环境下人在实际工作中的犯错类型，并努力设计出在复杂环境中实现最安全、错误风险最小的系统。比如，加强新系统和新仪器的易用性测试，模拟尽可能真实的条件，以发现新技术的非预期后果，以及由于系统或仪器不易使用而导致一线医务人员自行变通而引发的患者安全事件。设备和流程的标准化（包括各类清单的应用）、增加可靠性、改进信息流、减少岗位轮换培训等等“防呆措施”，均可在很大程度上预防意外或不良行为的发生概率。

规范人员管理和教育培训。即便环境、设施、制度、信息等客观因素均实现同质化和标准化，但疾病的发展不是“流程化”和“标准化”的，诊疗过程是复杂和变化的，病人的行为也难以用统一的标准进行约束和管控。多院区由于院区间科室设置不同、设备配置不同、可开展技术不同，加剧了医疗质量同质化管理的难度，必须最大程度地激发医务工作人员在患者安全系统中的作用。加强医务人员规范管理，明晰岗位职责和安全责任：在各项诊疗服务过程中，严格把握禁忌症和适应症，严格执行查对制度，重点关注特殊人群的情况；严格落实医疗质量安全核心制度，严格落实医院感染管理要求，评估、识别、观察患者的病情变化和精神心理状态，提前预防风险的发生；强化医务人员临床能力评估，严格医疗技术、临床带教等授权管理，强化进修人员、规培人员、实习人员及第三方外聘人员的管理，做好风险把控；提升全员安全意识，围绕相关法律法规、医疗制度安全核心制度、年度国家医疗质量安全改进目标、质量管理工具等内容，建立患者安全培训课程，制订年度培训计划，实施全员教育培训，加强对非医务人员和第三方服务人员的培训。通过上述多种形式来协助员工获取患者安全有关的信息和专业知识，从而不断提升全员安全意识和能力。

【“零伤害”需要患者参与，多方协同】

2023年世界患者安全日的主题是“鼓励患者参与患者安全”，口号是“提升患者的声音！” 患者作为自身健康的第一负责人，医院和医务人员有必要强化对患者和家属有关专业知识的科普和患者安全意识和理念的建立。

于医护人员，我们需要扭转一种错误的认知，即鼓励患者参与患者安全，是医院和医务人员用己之矛攻己之盾。事实上，患者和家属的参与才是提高卫生保健安全的关键策略，“零伤害”的患者安全目标才有了出发点和落脚点。

当下如火如荼的一院多区管理要想做好质量和安全工作，零伤害的患者安全目标和激发患者参与安全管理行动应该尽早纳入管理日程。

【原文】肖明朝口述 何蓓蓓 整理. 同质化管理始于“患者安全”。“一院多区”探索. 王兴鹏 赵丹丹 主编 《申康医院管理评论》2023（II）55-59.