本文作者：北京协和医院  杨启文

多黏菌素是治疗碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）感染的重要药物。2019年，世界卫生组织（WHO）发布了《对人类医学至关重要的抗微生物药物清单（第六版）》，多黏菌素列为对人类医学最高优先至关重要类抗微生物药物。

2020年美国临床和实验室标准协会（CLSI）变更了多黏菌素临床折点，取消了多黏菌素敏感折点，增加新备注信息，仅报告中介（I≤2 mg/L）与耐药（R≥4 mg/L）。而欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）则建议采用S≤2 mg/L、R＞2 mg/L作为临床折点。美国抗菌药物敏感性试验委员会（USCAST）建议采用S≤2 mg/L、R≥4 mg/L为临床折点。国际药物敏感试验折点的不统一给国内临床一线人员带来极大困扰。因此，如何精准开展多黏菌素药物敏感试验，规范其报告解读是当前国内抗菌药物应用和抗感染领域亟待解决的问题。

欧洲临床微生物和感染病学会药敏委员会华人抗菌药物敏感性试验委员会（ChiCAST）和中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）牵头，组织国内临床微生物学、临床药理学和临床感染病学的众多专家对多黏菌素的药物敏感试验方法及结果解读进行讨论，发布了我国的《多黏菌素药物敏感性检测及临床解读专家共识》。

【推荐意见1】 临床微生物实验室在进行多黏菌素药物敏感性测定时，应把握以下原则：（1）首选CLSI以及EUCAST推荐的标准肉汤微量稀释法进行多黏菌素B和黏菌素的药敏试验；对于黏菌素的敏感性测定，也可选择CLSI推荐的黏菌素肉汤纸片洗脱试验和黏菌素琼脂试验；（2）次选经临床实验室性能验证、证实可靠的商品化肉汤微量稀释法测定板条（使用前应了解国家药品监督管理局注册情况以及药物浓度范围）；（3）药物梯度扩散法（纸片法和E-test法等）不推荐临床实验室使用；（4）自动化仪器法不作常规推荐，除非获得仪器/药敏板卡制造商的明确允许以及经过临床实验室的性能验证，证实其性能满足临床检测和报告的需求，若在某些限定情况下使用时需向临床告知自动化仪器法可能的风险；（5）多黏菌素药物敏感试验的质控菌株需包含一株敏感株（如大肠埃希菌ATCC25922或铜绿假单胞菌ATCC27853）以及一株耐药株（如产mcr-1的大肠埃希菌NCTC13846）；（6）多黏菌素B和黏菌素的药物敏感试验结果可相互推导。  

【推荐意见2】 对于多黏菌素药物的治疗方案优化，推荐对多黏菌素药物进行治疗药物监测，获得药物在患者体内的PK，结合分离病原菌的最低抑菌浓度（MIC）制定治疗方案。

【推荐意见3】 在参考多黏菌素的流行病学折点（ECOFF）以及PK/PD折点的基础上，同时考虑临床使用多黏菌素的疗效分析，本共识推荐多黏菌素对肠杆菌目、铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌的药敏临床折点参考EUCAST和USCAST的现行折点（S≤2 mg/L，R≥4 mg/L），同时要求药敏结果必须附加关于结果解读和临床用药指导的注释。

【推荐意见4】 多黏菌素药物敏感性试验报告形式如表1。

表1 多黏菌素药物敏感性试验报告

【推荐意见5】 多黏菌素药敏试验报告注释原则和要点。

一、减少多黏菌素不合理使用：（1）多黏菌素主要用于治疗MDR和XDR的肠杆菌目细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染；（2）该药具有一定肾毒性，应谨慎使用，在治疗过程中应动态监测肾功能，同时避免与肾毒性药物合用。

二、提高多黏菌素临床疗效：（1）选用多黏菌素治疗时建议使用最大负荷剂量，并联合使用其他1～2种体外有活性的抗菌药物；（2）有条件的医疗机构应监测血药浓度，建议平均稳态血药浓度多黏菌素B维持在2～4 mg/L，黏菌素维持在2 mg/L。

【推荐意见6】 特殊感染部位治疗建议。

一、 针对呼吸机相关性肺炎/医院获得性肺炎（VAP/HAP）增加的注释：静脉注射多黏菌素对治疗CRO引起的VAP/HAP时，建议联合应用多黏菌素雾化吸入。

二、针对中枢神经系统感染增加的注释：在静脉应用多黏菌素的基础上对于CRO感染建议每天脑室内或鞘内注射5 mg（5万IU）多黏菌素B或10 mg 多黏菌素E甲磺酸钠，以多黏菌素E基质（CBA）计算。

三、针对下尿路感染增加的注释：不建议选用多黏菌素B。