5月13~18日，2016年美国胸科协会（ATS）年会在美国旧金山举行，作为每年一度的的学术盛会，吸引了来自全球90多个国家和地区的近2万学者参加，展示了肺癌、慢阻肺、哮喘、危重症监护和睡眠及睡眠呼吸障碍等领域的最新研究进展，为全球呼吸病学专业人员提供了全方位的学习和交流平台。

流行病学

ARDS诊治水平受地区医疗资源限制

尽管急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊治取得了长足进展，但确实有必要重新回顾ARDS在全球的发病率和病死率以及临床医生对ARDS的认识。

一项由LUNG SAFE研究者和ESICM临床试验合作组发起的在全球50个国家435家医院在2014年冬天4周内进行的一项横断面调查显示，有29 144例患者入住ICU，其中有10.4%的患者达到了ARDS的标准。

结果表明，临床医生对ARDS的认识仍存在较大差距，在ARDS初始阶段，只有34%的当天符合ARDS的患者得到了及时诊断。ARDS患者机械通气潮气量的设置是7.6 ml/kg ，但有35%的ARDS患者机械通气时接受的潮气量>8 ml/kg，整体病死率为40%。

该项研究提示，ARDS仍然是目前威胁ICU患者的缺氧性呼吸衰竭，而且死亡率仍然较高，提示ARDS的诊断和治疗仍然任重道远。

偏远和医疗资源受限的地区，ARDS的诊治是如何进行的？在卢旺达Kigali地区进行的一项研究显示，采用修正的柏林标准可在医疗资源受限区域有效诊断ARDS：第一，采用SPO2/FiO2<315与PaO2/FiO2有等效的ARDS检出率，而这些资源受限区域血氧饱和度测定较动脉血氧分压更为实用；第二，去除需要呼气末正压的要求（因为需要机械通气）；第三，利用超声肺实质扫描替代胸部影像，因为肺超声影像中出现B线和无胸腔积液出现的肺实变影像诊断肺水肿的敏感性和特异性与X线或CT诊断ARDS一致性较强。该地区ARDS病死率约为50%，在观察期间4%的患者达到了ARDS的诊断标准，但只有31%的患者收入ICU进行进一步治疗。

来源于Kigali地区的ARDS诊治经验提示在医疗资源匮乏的地区，可采取一些变通的替代柏林定义的临床参数同样能达到ARDS早期诊断和早期干预的目的。

危险因素

维生素D缺乏是ARDS发生的危险因素

英国的一项研究显示，维生素D缺乏普遍存在于ARDS患者和96%的食管切除的ARDS高危人群中。

食管切除术后患者维生素D缺乏严重程度与肺血管外水的含量负相关，而术前补充维生素D的患者食管切除后出现肺血管外水的含量明显降低。在饮食中减少维生素含量导致缺乏维生素D的动物中建立ARDS模型后，肺上皮损伤程度和缺氧程度也加重，这表明临床和实验室研究均提示，维生素缺乏与ARDS发生存在关系，维生素缺乏是ARDS发生的危险因素。

另外，一项由Ware领衔的研究发现，患者在过去三年中平均暴露于雾霾和空气污染，尤其是暴露于臭氧、NO2、 SO2、PM2.5和PM10的程度与ARDS的发生有密切关系。臭氧与ARDS的关系在吸烟者尤为明显。这提示了长期接触和暴露于上述物质，可能在一定程度上使得肺脏出现Priming（启动效应），从而促进ARDS的发生。

治疗

早期缺氧性ARF患者

可采取高流量鼻导管吸氧

早期ARDS是应用无创通气还是面罩给氧存在争论。法国一项研究显示，早期缺氧性急性呼吸衰竭（ARF）患者可采取高流量鼻导管吸氧，尤其是肺部感染导致的急性缺氧患者，这在一定程度上可以避免气管插管。

该研究纳入310例早期ARDS患者（根据柏林定义，不是严格意义上的ARDS患者，而是PaO2/FiO2<300的ARF患者，大部分是感染导致的急性缺氧）。结果发现，在PaO2/FiO2<200的较重的患者中，鼻导管吸氧，面罩吸氧和无创通气组的再插管率分别是35%、53%、58%（P=0.01），且上述3组90 d的死亡率分别为12%、25%和28%（P=0.02）。

结果提示，高流量鼻导管吸氧可能在一定程度上由于存在轻度气道内正压，同时显著减少了生理死腔，且鼻导管吸氧避免了插管从而改善了患者的预后。由于这些患者同时存在肺部感染，鼻导管吸氧组由于未进行气管插管而导致呼吸机相关肺炎的患者较少。

预后

进行ARDS诊治时应考虑

患者后期精神异常

2016年，Huang M等针对41家医院的698例ARDS协作组的患者，在ARDS发生6个月和12个月后，观察精神症状，包括焦虑，抑郁和创伤后应激障碍。

结果发现，在ARDS发生6个月后，出现焦虑，抑郁和创伤后应激障碍的比例分别是36%、42%和24%，且此比例延续到ARDS发生12个月后。989例患者中已排除了发病前存在上述精神异常的患者。低龄，女性，酗酒，失业，低APACHEⅢ分数，ICU期间高剂量鸦片类药物使用与上述精神异常相关。

本研究不足之处是未统计ICU期间使用镇静剂对后期精神症状的影响。该研究提醒，进行ARDS诊治时要考虑到后期的精神异常现象，需早期进行适当干预。

其他进展

保守补液OR 开放补液

ARDS是少补液还是多补液，一直存在争论，总的观点是在维持循环稳定基础上进行保守性的补液。FACTT研究发现，保守补液组的ICU期间临床参数要好一些。既往保守补液与开放补液相比，保守补液组后期出现认知障碍的情况要更加严重，也许与ICU期间补液量少，脏器灌注不足有关。

2015年，Grissom CK发表在《重症监护医学》的一项比较ARDS协作组的三组受试者（保守补液方案，开放补液方案，简化保守补液方案）的研究发现，三组之间总体累计补液量开放补液组>简化补液组>保守补液组。开放补液组患者新发生休克的比例较保守组和对照组要低，但三组之间的死亡率无显著差别。

（下转第22版）