近日，由国家卫计委医政管理局牵头，中华医学会肿瘤学分会组织专家撰写的《中国结直肠癌诊疗规范（2015版）》公布。该版规范是在2010年第一版《中国结直肠癌诊疗规范（2010）》基础上修订完成。此规范由北京大学肿瘤医院顾晋教授和中山大学附属第六医院汪建平教授担任组长，邀请我国结直肠领域的专家在广泛征求意见的前提下，历经多次讨论，几经易稿，终于完成修订工作。
顾晋教授指出，新规范的意义，在于体现了国际国内直肠癌诊疗技术的进展和观念，同时，修订了2010版规范中存在的一些瑕疵和疏漏，并考虑到我国地域广泛、经济水平、医疗水平的差异，对内容作出精简和细化。
概述部分
新增流行病学 2015版规范首次统计了我国结直肠癌的发病率和死亡率，同时发现城市发病率和死亡率均高于农村。过去结直肠癌的流行病学研究尚不够充分，近年随着我国流行病学调查研究不断深入和普及，可以得到比较准确的统计数字。
疾病史和家族史 新规范将遗传性大肠癌的病史和筛查列入其中，同时指出遗传性大肠癌发病率约占大肠癌的6%。提醒临床医生在诊疗中不应忽视家族史的采集。
实验室检查 新增生化系肝功能检查。对于肝转移患者，肝功能的状态可以作为评估患者状态和预测预后的重要指标。
影像学检查 对于PET-CT检查的意义，新规范推荐对于Ⅲ期及以上肿瘤患者可行PET-CT评估是否存在远处转移。但是仍然不推荐作为常规检查，充分考虑了我国地域和经济发展水平发展的因素。
外科学
强调病史 重在鉴别
诊断与技术应用部分 新增“疾病史和家族史”，了解既往有无与大肠癌发病相关的疾病史，如溃疡性结肠炎、Crohn病、血吸虫病等，对诊断有重要提示意义。
结肠癌鉴别诊断部分 因淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现相似，增加了对于淋巴瘤的鉴别。
腹腔镜结肠切除术适应证部分 随着腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的广泛开展和应用，新规范删除腹腔镜手术需“原发灶不在横结肠”的限制，充分肯定了微创外科手术在结直肠癌治疗领域的作用。
关于肺转移 新规范肯定了消融技术在不可手术切除的肺转移病灶的作用，强调推荐多学科讨论后的综合治疗。
新辅助放化疗与手术间隔的时间 新辅助治疗开展以来，已积累了大量的临床研究数据，这些证据提示新辅助（术前）放化疗后进行手术的时间间隔由此前的4~8周更新为6~12周更为合适和严谨。目前有证据表明手术间隔时间的延长可能会出现更多的临床完全缓解病例。
放射治疗
去繁为简 紧跟前沿
放射治疗适应证部分 将“对于初治Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗”中的对象改为“可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌”。强调了初始治疗前评估的重要性。
原规范中的“局部区域复发直肠癌”和“复发转移直肠癌”部分重复，新规范中将其合并为一条。使局部区域复发直肠癌的治疗的指导更加详细，并删除了转移直肠癌部分，与临床工作更加相符。
放射治疗规范部分 （1） 盆腔复发病灶放疗：对既往无放疗病史患者，将“建议局部加量放疗”改为“可考虑肿瘤局部加量放疗”。将盆腔复发放疗的局部加量放疗的推荐程度降低了一个等级，这是考虑到盆腔复发复发情况复杂多样，避免局部加量对可切除盆腔复发病灶造成不良影响。
（2）照射技术：局部加量技术中增加“腔内照射”。随着放疗技术进步，将腔内照射加入到规范中，为放疗科医师治疗提供更多的治疗手段，有利于不同患者的个体化治疗。
同步放化疗方案 “推荐5-Fu或5-Fu类似物为基础方案”改为“推荐5-Fu或卡培他滨为基础方案”。与国际指南更新同步，明确卡培他滨作为放疗增敏剂的作用，也避免了“5-Fu类似物”的笼统说法带来的对治疗的误导。
病理部分
明确定义 规范操作
早期结直肠癌定义的进一步明确 癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌。建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1（黏膜下层浸润深度≤1mm）和SM2（黏膜下层浸润深度＞1mm）。
结直肠癌的组织学类型修改 包括腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌；鳞癌；腺鳞癌；髓样癌；未分化癌；其他；癌, 不能确定类型。
确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。
病理评估-标本固定标准 对于固定液的浓度，新版诊疗规范推荐中性缓冲福尔马林固定液，浓度10%~13%。对于固定时间，建议离体到开时固定时间不宜超过30 min。
取材要求 对于内镜下切除的腺瘤标本,新版规范推荐标准的取材方式，建议根据腺瘤蒂切缘直径确定取材切面和标本对应方位。
对于手术标本的病理报告内容和要求 淋巴结检出，增加淋巴结外肿瘤种植（ENTD）的概念和判断标准。
病理报告内容 对于新辅助放或（和）化疗疗效评估,引入AJCC评价标准，将治疗后的标本根据肿瘤细胞残留比例，评价新辅助治疗的程度。0为完全反应无肿瘤残留；1为中度反应少量肿瘤残留；2为低度反应大部分肿瘤残留；3为无反应。
强调错配修复（MMR）蛋白检测 不论是活检标本，内镜下切除的腺瘤标本还是手术切除的大体标本，均建议检测错配修复（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6, PMS2）及Ki-67的表达情况。
内科学
明确目的 关注身心
重点强调内科治疗总原则 必须明确治疗目的，新辅助治疗、辅助治疗或者姑息治疗；必须及时评价疗效和不良反应，并根据具体情况进行药物和剂量调整。重视改善患者生活质量及合并症，包括疼痛、营养和精神心理等。
术后辅助化疗 修订后的规范要求术后辅助化疗尽量在术后8周内开始；不建议在一线化疗中应用伊立替康或者靶向药物；对于局部进展期的直肠癌患者，如未接受术前新辅助放化疗的，建议给予术后放化疗，化疗方案以氟尿嘧啶药物为主。
结直肠癌肝转移/肺转移的新辅助化疗 依据近年研究结果，推荐化疗方案中增加FOLFOXIRI方案，四药联合方案可带来显著生存获益或更多的转化率，但其不良反应也应给予足够关注。
靶向治疗 考虑用西妥昔单抗时，原2010版规范推荐检测K-Ras，现建议在条件允许的情况下检测全基因组Ras状态。晚期/转移性结直肠癌患者的一、二线化疗，新规范推荐化疗方案将CapeOX±西妥昔单抗剔除。新增不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。
其他治疗部分 修订后的规范新增建议晚期患者在不适合常规治疗的前提下，可选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或中医中药治疗。
另外，在新版内科治疗原则中增加最佳治疗的部分，强调了最佳支持治疗应贯穿于患者治疗的全过程。最佳支持治疗包括：疼痛管理、营养支持和精神心理干预。这表明，除了肿瘤本身，也需要重视患者的生活质量和精神心理状况。
鉴于当前药物治疗仍存较多局限性，效果也不尽人意。新规范建议患者在自愿前提下参加与其病情相符合的临床试验，可能会带来额外的生存获益。
