近年来，医疗纠纷的不断增加引起了社会对于医患关系问题的广泛关注。其中，因医生诊疗决定权和患者自主决定权而产生的医疗纠纷更是成为了人们关注的焦点问题。患者的自主决定权是在诸多社会因素地共同作用下产生的，并在司法实践中逐渐发展完善起来的。

事件回放

设立于1771年，有着乔治三世皇家许可证的纽约医院协会是一家为了照顾和治疗穷人而组建的慈善机构。纽约医院协会的医师在这个机构服务是没有报酬的。穷人来这个机构求医无论是住宿还是治疗都是免费的，富人则按照医院当年的章程规定一周要付7美元的膳食费。

1908年，原告玛丽·施隆多夫因患有胃部疾病住进该医院，她被告知需要一周支付7美元。

在经过了几周的治疗后，内科住院医师巴莱特在玛丽·施隆多夫身上发现了一个肿块，后来被证实是一个纤维瘤。巴莱特咨询住院外科医师斯廷生，斯廷生建议实施手术，但在做手术之前，要通过检验才能确定肿块的性质。

玛丽·施隆多夫同意接受这个检验，但是她告诉巴莱特医师她不接受做手术。次日，医师在为玛丽·施隆多夫实施了乙醚麻醉后摘除了她的肿瘤，但这一过程完全没有得到玛丽·施隆多夫的知晓和同意。

手术后，玛丽·施隆多夫的左臂出现了坏疽，一些手指不得不被切除。她感到非常痛苦，试图通过诉讼来要求医院对错误的行为承担责任。

她起诉医院，要求医院根据雇主责任的法律原则，对其雇用的医师和护士的行为承担法律责任，而不是让医师或护士个人来承担责任。  

冲突焦点

美国早期具有慈善性质的医院是否承担法律责任？

在玛丽·施隆多夫诉纽约医院协会一案中，被告纽约医院协会的性质是一家慈善机构，它没有股票资本，也不分配利润。它的内科医师和外科医师，不论是来进修的还是常驻在这个机构服务的，都没有报酬。医院的任何一种收入都要汇入医院基金，以使这个机构得以维持。

卡多佐法官首先对纽约医院协会的性质做了界定：“成立这个机构的目的不是营利而是慈善，医院即使有附带性的收入也不能改变其作为慈善机构的法律地位。” 

那么，非营利性的慈善医院对其雇佣的医师和护士的错误行为是否要承担责任？这是摆在卡多佐法官面前的第一个问题。

慈善机构医院对医务人员过失不承担责任

卡多佐法官判决：作为慈善机构的医院对其医师和护士的过失不承担责任。其理由有二：

默认的权利放弃  

一个人一旦接受了慈善机构的恩惠就进入了一种关系，即施恩者免于因过失带来的责任。即使患者已经支付了膳食费，也被看作是对医院收入的捐赠，是用来维持慈善事业的。

慈善医院对于来寻求帮助的人毫无歧视地敞开大门。医院聚集了一群训练有素的医师和护士，将他们的服务提供给那些受病魔折磨的人。医院不审查这些来求助人的性格和价值，只关心他们受病痛折磨的事实。

在这个行善的工作中，即使医院挑选的医师被证明没有忠实于履行责任，医院也不应该因为损害而承担责任。

责任解除是为了维持医院和医师间的关系  

医师与纽约医院协会之间不是雇主和雇员的关系，而是一种职位关系。医师承担了一个职位，可以说是一个独立的承包人，行医是一个独立的职业。医师对患者实施错误的医疗行为负法律责任，但并不等同于医院来承担这一法律责任。对于医院来说，如果它挑选医师时已尽到合理的注意义务，它就没有法律责任了。

患者对医疗行为拥有自主决定权 

那么医师未经患者同意的手术行为究竟是什么法律性质呢？

卡多佐法官认为，在这个案件中医师被投诉的错误行为不仅仅是过失，而是侵权。他第一次明确地提出了“患者的自主决定权”这一概念，即“每一个具有健全精神状态的成年人，都有权利决定怎样来对待自己的身体。医师未经患者同意而对其进行手术，则构成伤害，应承担损害赔偿责任。”

案件评述

知情同意权的历史启蒙

这个案件的核心问题是医院对未经患者授权实施手术的侵害行为是否要承担责任。本案中法官依据原告主张将医师的医疗行为界定为侵害而非过失。同时，卡多佐法官首次提出了“患者自主决定权”的概念，是对“患者尊严”思想的启蒙，日后深深地影响了“患者知情同意权”的发展，因此，本案被认为是“患者知情同意权”早期思想形成的司法判决开端。

知情同意的两个核心原则

知情同意是在患者自主决定权的基础上发展起来的。因为知情同意有两个核心的原则：

一是患者知道有关自己现状和预后的信息。也就是说，医师并不能控制这些信息。关于患者状况的信息最终还是属于患者的。

二是被告知病情的患者应该能够在提供的治疗方案中选择一种来治疗自己的病，而隐含在这些原则背后的是一个更高的原则——患者是一个有尊严的人。

尊严意味着对关系到自己身体完整性的决定，患者有权加以控制。因此，任何人没有权利在未经他人同意的情况下，把自己在医疗上的决断强加给他人。只有极少数例外的情况在一些案件中被允许，例如，患者没有同意的能力或在生命受到威胁的情况。

患者自主决定权是一种道德决定权

患者自主决定权强调尊重患者自己的意愿，决定的是与个体价值取向有关的事项，是道德决定权，而医师则是对治疗中技术问题有诊疗决定权。

例如，一名36岁的患者被诊断出患了淋巴癌，医师告诉他三种可选择的方案：手术、化疗或骨髓移植。患者得知在手术或化疗之后，很可能复发，而骨髓移植则可能带来危及生命的贫血、出血、感染和疼痛等症状，采取哪一种治疗方案，最终由患者自己决定。由此可以看出，有关具体医疗技术的三种方案由医师决定，而权衡每一种方案的益处与危险并最终选择哪一种治疗方案则由患者决定。

患者自主决定权由医学原有的“家长主义”的医师决定权向现代尊重患者自主权的演变，医师在医疗决策的个人价值取向方面，不能代替患者做出决定。例如，临终患者是否愿意承受手术的极大痛苦以换取生命的短暂延长，应当只有患者个人有权决定。