本报7月27日总第510期刊出《“吗啡医疗纷争案”赢了！》一文，引发医界的热议，医师报官方微信（DAYI2006）刊发全文后，短短2天内阅读量突破2万。网友纷纷留言表示对案例的支持。有网友说：“医生无论出于治病救人的天职，还是良知，会知道怎样处理患者的病情。”“这种案例不应只刊登在专业报刊杂志，应发表在各大综合媒体，让老百姓都看看。”众多专家给本报发来了他们对案件以及对吗啡规范化使用的看法。

专家评论

吗啡使用  应尽快与国际接轨

▲四川大学华西第四医院姑息医学中心主任  李金祥

吗啡和其他阿片类药物可以降低高碳酸血症、低氧血症等引起的通气反应，对多种因素引起的呼吸困难有着明显的疗效。合理应用吗啡后，可以观察到呼吸功能的改善。吗啡缓解呼吸困难作用较快，比起其他的阿片类药物疗效更好。其中经口服和肠道外途径应用吗啡缓解呼吸困难，优于经雾化吸入的给药方式。

本案医生需要面对的事实是：一方面，患者系胃癌晚期、极度衰竭、大量胸腔积液（多半伴有感染）、端坐位，重度呼吸困难，同时并发心梗，这些疾病的状况，实属疾病的终末期和/或逼近濒死；而另一方面，随着患者逼近死亡，进一步加重的呼吸困难，属于终末期呼吸困难，预示生存期可能只有数天。

针对这些临床症状和体征，应用吗啡来缓解痛苦，特别是改善呼吸困难有着强烈的指征；医生给患者应用吗啡缓解其呼吸困难和痛苦，患者得以舒适和获得尊严，在自然的状态下少痛苦的死亡，属于自然死亡和有尊严的死亡。反之，不用吗啡，患者将会在万般痛苦中挣扎，仍然会在短期内死亡，这是个无争议的事实。

根据WHO对癌症晚期生命有限患者姑息治疗的原则和任务：“提供缓解疼痛及控制其他痛苦症状的医疗干预”。在应对该患者的临床策略中显然主要是缓解痛苦症状，而不是拯救生命。或许医学鉴定专家们需要转变观念和态度，不再为癌症晚期逼近濒死的患者进行种种拯救生命的徒劳的临床干预。我们需要重申，对逼近濒死的患者其治疗的基本目的不是延长生命，而是使生命保持尽可能舒适。因此，应用吗啡缓解患者的呼吸困难和痛苦应该符合这一目的。

我们的国家和医疗行业还缺乏能与国际接轨的一整套对癌症晚期的生命有限的患者进行积极有效的缓解痛苦的原则和方法。我们应该建立相关的指南、路径、流程和改变所谓“超药品说明书”的错误观念。因为在姑息治疗的观念上，我们已经远远地落后于国际社会。例如本案司法鉴定中提到的有关 “……吗啡有抑制呼吸的严重副作用，……医方还使用吗啡，……是超说明书用药，属严重的用药错误，……加速患者死亡”等错误的观点。事实是，WHO、NCCN、IAHPC、EAPC、APHN等最有权威性的国际组织一直以来就倡导和认同对疼痛和呼吸困难的晚癌患者应用吗啡镇痛与改善呼吸困难；认定如果合理地应用吗啡既不会导致呼吸抑制，也不会缩短患者的生存期，更不会加速患者的死亡。当前，有关应用吗啡的适应证和指征应该尽快修订，力求与国际接轨。

审理结果  造福广大民众

▲ 北京协和医院老年医学科  宁晓红

从下定决心行医的那一刻起，我就抱有“帮助患者”的心，时时刻刻希望我的病患要么起死回生，要么恢复健康，至少再延长生命。但是，随着行医时间的延长，我开始面对越来越多的“难题”——许多疾病无法起死回生，许多患者真的无法恢复健康，生命无法延长……这时候，医生还能帮助患者做什么，患者还希望我们做什么？面对医学技术已经无力回天的病患，医生是否还有存在的价值？我曾为此迷茫。

缓和姑息治疗给了我一个“伟大选择”的机会。我可以通过安宁缓和医疗帮助他们走得好一些！当我正要为自己的伟大选择欢呼的时候，却发现我们帮患者“走得好”的做法常常不被人理解。不论你是什么用心，好像人只要走到生命的终点就是医疗的失败，就是医疗有问题，就可以去法院状告医院，并拿到一笔“补偿金”。

所以，第一次受邀参加《医师报》就此案召开的座谈会后，我的心情是忐忑不安的。比照国际普遍接受的缓和医疗的理念，陆军总医院肿瘤科医生的处理无可厚非，但在目前医疗环境下，在缓和姑息治疗理念还未被大众普遍认识的情况下，特别是医疗鉴定已经认为医方应该承担责任的不利条件下，我们的做法究竟是致死患者，还是在帮助患者善终，这个“边缘化”的敏感问题能够说得清吗？

读了胜诉报道，无限感慨：法律终于发挥了应有的作用，最终还原了事情的本来面目，也给了逝去的生命一个理性的“交代”！最为感动的是在临床医学司法鉴定结果出炉后，法院仍能够细致剖析，收集多方信息，最终做出符合医学规律和国际专业规范的科学、公正的判决。

案件的审理过程让我看到了社会的文明进步，看到了司法界对“死亡”认识的深化和对生命自然过程的尊重，这是对每一个人善终权利的维护！！这个判决是对我国缓和姑息治疗事业的法律支持，最终必将造福广大民众！在其帮助下，人们可以免遭死前痛苦，得以善终。

我深感我选择投身缓和姑息治疗事业是正确的，我要沿着这条造福人类的正确道路走下去。

重要的判决   有力的鞭策

▲ 陆军总医院肿瘤科现任负责人  张宏艳

2016年4月，在全国政协双周座谈会上，部分全国政协委员、专家学者和有关部门的负责同志，以安宁疗护为主题，对我国主要是为患有不可治愈的疾病患者在临终前提供减轻痛苦的医疗护理服务展开了深入的讨论。会议指出：我国安宁疗护工作社会认知度低的问题亟待解决。

发生在我科由吗啡引起的诉讼之所以一波三折，让业内从事安宁疗护的同道们一直揪心，原因固然很多，我认为，安宁疗护工作面对生死，事涉生命，还有许多法理、医理、药理和伦理问题界限不明，没有立法保障，限制了安宁疗护工作的推广，是社会认知度低的重要原因。我们特别感谢法院，感谢法官通过对此案的正确判决，首次为我国安宁疗护工作在临床实践层面提供了法律保障，从而提高了社会对安宁疗护工作的认可程度。这是一次重要的司法实践，是一项重要的判决！

20年来，我科坚持安宁疗护的正确理念，克服一系列困难，终于走到今天实属不易。以吗啡为代表的阿片类药物的使用一直是我科医护关注的重点，这个诉讼案件的发生提醒我们，必须警钟长鸣，管好、用好在开展安宁疗护工作中不可或缺的阿片类止痛药和精神用药。

打铁必须自身硬，开展安宁疗护工作，不只是医学问题，还关系到社会、家庭、人文、道德等诸多领域，是对临床医疗和科室管理的全面考验。人命关天，药物关法，不能有任何疏漏。虽说以本案胜诉为标志，肯定了我科在吗啡应用上是正确的，但我们深知，在安宁疗护工作中我们还存在不少瑕疵，甚至漏洞，还要不断改进，还有很长的路要走。因此，本案的判决也是对我们工作的有力鞭策。