陕西省肿瘤医院  吴敏慧教授

癌痛治疗重在多学科参与

新指南强调癌痛治疗的多学科参与的重要地位，不能把癌性疼痛治疗等同于单纯的止痛药物治疗。疼痛评估在沿用全面、常规、量化、动态的基础上，突出强调了使用评估工具进行风险评估。

在对患者进行阿片类药物治疗获益和潜在风险的宣传教育时，建议在芬太尼透皮贴剂使用中，避免芬太尼透皮贴剂使用的部位和周边暴露在外源性热源下，温度升高会使芬太尼透皮贴剂释放加速，可能导致剂量过量和死亡，另外芬太尼透皮贴剂不应刺破或剪开使用。一方面，对阿片类药物进行分类，对患者可能出现的滥用和成瘾问题提供指导和教育；另一方面，讨论了评估的目的，确保药物的不良反应不会影响患者正确、及时的治疗。

在患者和家属（照护者）的教育中，提出必须以一种可以理解的语言和形式提供给患者及其照护者。强调了告知患者不要自行增加药物的剂量或频次；如果所给的疼痛治疗方案不再能控制疼痛，建议联系医疗服务人员。

在三阶梯镇痛原则中阿片类药物使用有阶梯前移的趋势，强调起始治疗和维持治疗也需要充分镇痛，更加注重患者的感受。同时，删除了曲马多、杜冷丁的转换使用。

对长期接受阿片类药物治疗的患者，维护其安全，最大限度减少阿片类药物滥用风险。止痛治疗的各个阶段都应重视患者及亲属的宣教，为患者提供社会及心理支持，要重视治疗后的随访；对门诊治疗的患者，采取要求患者记录疼痛日记，核对药物数量、增加每周的随访频率和适当控制处方阿片类药物总量等措施，来确保居家治疗患者的有效性和安全性，同时注重患者舒适度和功能恢复，并强调治疗期间的不良反应的评估和恰当的预防和治疗，疗效达到“4A”目标。

另外，新指南增加了对阿片类药物在社区的使用、管理、储存、回收、销毁的管理办法，可以在未来即将开展的肿瘤姑息治疗走入社区医院的工作中，借鉴和参照制定我国阿片类药物在基层医院使用的管理规定，让更多的癌痛患者最大程度缓解疼痛，提高患者生活质量。

 北京大学肿瘤医院  刘巍教授

做到最优化镇痛 强调患者主观感受

新指南强调，癌痛评估原则仍需坚持“常规、量化、全面、动态”的原则；坚持首选口服用药，在一定程度上弱化二阶梯弱阿片用药；癌痛滴定继续强调综合患者的主观感受调整药物，而不是单纯按照评分来滴定；药物滴定稳定后需持续缓释止痛药物维持治疗。

这些基本原则都是为了做到最优化的镇痛，使患者拥有更加优化的生活质量。

在药物不恰当应用方面提到“Aberrant”一词，不可简单理解为阿片类药物的滥用（abuse），它涉及阿片类药物选择和（或）过量、不足，使用时间及方式的不恰当，也应该包括其他辅助药物的不恰当应用。

新指南另一重点是在社会心理支持方面及患者教育方面完善了诸多内容，指南提出可以应用心理、认知训练及技巧增强对自身的控制能力，进而在一定程度上缓解癌痛。

在此之前Lamaze-type呼吸疗法、放松疗法、意向引导、催眠、自信鼓励等干预的基础上，新指南特别提出可以尝试应用行为认知疗法（CBT）来缓解癌痛，提高患者生活质量。同时，新指南还指出，应向患者发放指导宣传材料等方法加强患者的社会家庭支持等。

此外，新指南还有一些细节上的改变和完善：阿片类药物最合适剂量的定义进一步完善为“缓解患者的疼痛，最大限度改善患者的功能，不存在不可控的不良反应”，强调了改善患者功能的重要性；曲马多及他喷他多应避免与5-羟色胺或单胺氧化酶抑制剂类药物合用；在加用新的阿片类药物时要关注患者的肾功能；在确定凝血功能异常的具体预防和治疗措施前应避免应用非甾体抗炎药物。

总体而言，新指南的变化不大，但在癌痛的评估、治疗、阿片类药物不良反应处理等方面进行了一些细节的完善。新指南更注重止痛药物，特别是阿片类药物的不恰当应用，注重行为认知疗法在缓解癌痛中的重要作用。

新指南的修订更能体现出目前癌症的治疗理念。癌症治疗不仅体现在技术层面，更是在管理层面、人文层面关注患者自身的危险因素及认识行为误区，加强评估，加强行为认知的干预，从而可达到更好的治疗效果。

癌痛量化评估

癌痛量化评估包括最近24 h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。常用方法包括数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）。

数字分级法  口述：“你有多痛？”，评估范围从0（不痛）~10（最剧烈的疼痛）；书写：在描述你疼痛程度的数字上画圈。 

面部表情评估量表法  适用于无语言交流能力的患者的疼痛疼痛评估。这些表情反映的是疼痛程度，最左边的表示无痛，从左边向右表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛。

主诉疼痛程度分级法  根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为无痛（0）、轻度（1~3）、中度（4~6）、重度（7~10）4大类。