刘先胜 教授

注重细节是提高临床思维的最为重要也是最根本的途径 。 作为临床医生 ， 在临床诊断及临床决策过程中，如何遵循原则 ， 把控细节？第十四届中青年呼吸学者论坛上，中国医科大学附属第一医院康健教授带来《谈谈临床思维的几个原则与细节》专题报告。

科学的临床思维是提高临床决策水平的基础。康健教授将抽象的临床思维形象地视为高超的临床艺术，功夫深厚的临床医师就像一位才华横溢的音乐大师，可以用枯燥的数字音符谱写出一首首旋律优美的华章 。

临床医学教育之父奥斯勒说：医学是一门有关“不确定性”的科学和概率的艺术。这种“不确定性”实际上是由临床问题本身的特征所决定的。面对复杂的临床表象，必须具备正确的临床辩证与思维能力，青年医生需要培养敏锐的思维和精准的决策能力。

需要注意的是，临床思维与临床经验不同，后者需要积累、沉淀和长期的培养，而前者明显不同，青年医生必须在临床初期就要开始正确培养，一旦养成错误的思维方式及经验，不仅改变难度极大，而且会导致医疗过程中的惨痛教训。因此，掌握科学的临床思维方式是青年临床工作者的首要目标。

无论科技如何发展，检查技术如何先进，病史及体检在临床诊断中至高无上的地位仍无可替代。采集病史并非漫无目的地瞎问，“问谁，怎么问，问什么”，都体现出一名临床医师的基本素质。

康健教授曾在2016年的中青年呼吸论坛中专门对此做了专题报告。他提到一例年轻患者，经检查诊断为“双肺间质性肺炎，伴有明显的纤维化”，通过仔细询问病史，逐一排查，怀疑与其在工厂用了长达数年的“黑心棉被”有关，继发性间质性肺炎可能性大，同时又巧妙的问到患者当时有一位同居女友，虽然已是前女友，仍然颇费周折的取得联系并说服她前来就诊，经询问得知前女友同样有咳嗽，也有双肺间质性病变，进一步证实当初对病因推断的可能性。

在今年的中青年论坛年会中，康健教授提到另一病例，更好的诠释了病史采集中应该“问谁，怎么问，问什么”。17岁女性患者，高中在读，恶心、呕吐3周，入院1周，做了很多检查，请多科会诊，逐一排除了引起呕吐的各种中枢性和周围性原因，依然无果。康教授看患者时，询问其母亲得知该患者无男友，就诊前一个月例假正常。再单独询问患者更知心的姐姐，最终了解到她确实有男友。最后超声显示“宫内早孕”。

由于忽视病史询问或体格检查而造成诊断延误，甚至让患者付出生命代价的案例不在少数。目前，某些医生过度依赖临床广撒网式的检查，导致基本知识与技能的贫乏与萎缩，这种现象令人深思。

详细而又不失重点的病史资料和体格检查是临床思维的根本。

康健教授特别提到诊断学的几个基本思维原则，并结合真实案例，生动地阐述了遵循科学思维原则的重要性。包括：

（1）能常见病解释，不少见病解释；不能圆满解释时，不可忽视少见病；

（2）能一元论解释，不多元论解释；

（3）能器质性解释，不功能性解释。

同时经过缜密思维与推理，厘清内在可能的逻辑关系，包括现象与本质、共性与个性、局部与整体、主要矛盾与次要矛盾等。

“如何站在巨人的肩膀之上看得更高更远，是青年医生需要掌握的基本才能。”

近年来，呼吸专科领域的发展日新月异，及时了解专科领域的前沿信息，方能做出最佳诊断和决策，制定更好的治疗方案为患者服务，临床医学也是一门与时俱进的学科。

实践告诉我们，对某一疾病进行判断，从多学科的角度出发往往比从单一学科出发更科学，不仅需要纵向看，还需要横向看。

此次会议中由西京医院提供的一例淋巴结肿大病例可知，初诊过程中，将思维局限在淋巴结本身疾病，诊断陷入死胡同，历经数次淋巴结活检仍未能确诊。后通过阅读学习大量相关文献，通过横向思维分析，并向相关科室请教学习，最终明确是由于浆细胞异常，IgG4异常增多导致的系统性疾病。

由于青年医生认知能力及判断能力有限，缺少因时空差别引发的相关改变的认识，导致决策能力相对缺乏，容易陷入直线思维方法。如对于前后两次CT提示，同一肺节段性实变影，前后影像显示有缓慢增多趋势。前后时间如果分别是5 d或5个月，临床考虑的病因将会完全不同。最能说明此思维方式的就是关于影像发现的肺结节诊治问题。结节在不同的时间段的大小变化，特别是体积倍增时间均是反应结节性质的重要指标。在空间上与胸膜、肺血管、肺门、纵膈淋巴结之间的关系变化也是判断其性质的重要依据。

现代医学对疾病的观念已不仅仅单纯局限于疾病，并非患有疾患的个体不仅是一个生物人，而且是一个生活在一定自然和社会环境中的个体。因此，在对患者诊治决策中，定要综合考虑其自然环境、社会环境和心理因素等。