病 例分享

      主诉 患者，男性，59 岁， 离 退 休 人 员， 因“四肢麻木 8 d，加重伴右侧肢体活动不灵 1 d”于 2023 年 4 月 15 日入院。

       现病史 患者 8 d 前无诱因出现四肢麻木，伴后枕部、颈部疼痛。颈椎 MRI提示：颈椎及间盘退行性变；C3-7 间盘突出；颈椎前缘、C3-4 椎体后缘渗出性改变。予以加巴喷丁、艾瑞昔布、藤黄健骨胶囊对症治疗无缓解，1 d 前无诱因出现右侧肢体活动不灵，右上肢不能抬起，不能持物及抓握，站立及行走费力，行头 CT 检查后以“右侧肢体活动不灵原因待查”收入神经内科病房。

       既往史 腰椎管狭窄病史 3 年；有畜类（羊）接触史。

       查体 T 36.1℃，P 70 次／ min，R 20 次／ min，BP115 ／ 75 mmHg。右上肢肌力 2 级，右下肢肌力 4 级，左上肢肌力 5 级，右下肢肌力 5 级，右侧病理征阳性，右侧肢体痛觉减退。

       辅 助 检 查 血 常 规：WBC 4.48×109/L，NE%68.24，LY% 20.54，RBC4.07×1012/L，HB 114.80 g/L，PLT 245.90×109/L。尿液分析：尿胆原＋；肝功：ALT 21 U/L，AST 18 U/L，TP 62.20 g/L，ALB 34.10 g/L；ESR 46 mm/h；CRP 9.69 mg/L；PCT 0.0855ng/ml；IL-6 0.0122 ng/ml；铁蛋白 425.03 ng/mL；布氏杆菌凝集试验 1:200（＋）；血培养阴性。心脏超声：主动脉瓣退行性变并微量返流。右侧上颌窦囊肿；MRA 见 右 侧 颈 内 动 脉C5、6 段较对侧细；右侧大脑前动脉 A1 段未见显示；椎 - 基底动脉位置抬高。肌电图提示传导阻滞；F 波：右侧正中神经，右侧尺神经出现率略降低。胸 椎 + 腰 椎 MRI：T10、11 椎体骨髓水肿。L3-5 椎间盘信号异常，L3-4 椎体前缘、右侧腰大肌渗出性改变；感染性病变？腰椎棘突区渗出性改变。胸、腰 椎 及 间 盘 退 行 性 变。L5-S1 椎间盘突出。

      诊疗经过 患者本次入住神经内科，考虑颈椎病可能性大，营养神经、改善微循环等对症治疗，症状无明显缓解。追问病史， 患 者 诉 2021 年 9 月23 日因“发热伴胸背痛”于我院行胸腰椎磁共振检查，提示 T3-4 椎体、L3-5 椎 体 骨 质 破 坏， 累及椎间盘及周围软组织、双侧腰大肌，感染性病变可能性大（图 1-4）。后于某专科医院就诊，诊断为“布鲁氏菌病”，予以多西环素片联合利福平治疗 3 周后，症状缓解，自行停药，未再复诊。

     本次完善布氏杆菌凝集 试 验 1:200（ ＋）， 请我科会诊，综合患者畜类（羊）接触史，既往布鲁氏菌病诊治过程，考虑“慢性布鲁氏菌病、布鲁菌性脊柱炎、布鲁菌性周围神经病变”，遂于 2023 年 4月 21 日转入我科治疗。予以多西环素 0.1g，q12h静点（2 周）＋利福平胶囊 0.6g（2 周）qd 口服＋硫酸依替米星 0.3g，qd 静点（2 周 ），2023 年 4 月29 日患者右前臂可抬举，右 上 肢 肌 力 3- 级，2023年 5 月 4 日患者右上肢可抬举，他人搀扶下可短时间站立及行走，四肢麻木及后枕部、颈部疼痛减轻，于我科办理出院。出院后予 以 多 西 环 素 0.1g，bid口服＋利福平胶囊 0.6g，qd 口服，患者出院后 1 个月复诊诉生活基本自理，3 个月后复诊患者四肢麻木基本缓解，后枕部及颈部无疼痛，四肢活动灵活，可自行驾车外出。1 年后患者复诊一般状态良好，无关节疼痛，无肢体麻木。

病例 分析

                                                                                   布病累及神经、脊柱常见

      布 鲁 氏 菌 病， 简 称布病，亦称波状热，是一种由布鲁氏菌属细菌引发的人畜共通传染病。主要传染源包括感染的绵羊、牛和猪。人类主要通过直接接触受感染动物的组织（如胎盘或流产产物）、血液、尿液或乳汁等，经皮肤或黏膜途径感染。

      临床表现以寒战、发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛为主。发热多在午后或夜间，体温下降时伴随大量出汗。肌肉疼痛多发生在双侧大腿及臀部，表现为痉挛性疼痛。关节痛 多 见 于 脊 柱、 骶 髂、膝、肩等大关节，为游走性刺痛。此外，患者可有肝、脾及淋巴结肿大。症状持续时间为 2~3 周，若在此期间未接受规范且有效治疗，患者在经历数天至 2 周无热期后，可能会再次出现发热，形成所谓的“波状热”。随病情进一步发展，患者可出现骨关节、神经系统、泌尿生殖系统等并发症。根据病程不同，分为急性期（病程在 3 个月以内）、亚急性期（病程在 3 至 6 个月之间）和慢性期（病程超过 6 个月）。

      布鲁菌性脊柱炎约占布鲁氏菌病患者的2%~53%，MRI 检 查 是布鲁菌性脊柱炎早期首选 的 检 查 方 法。 此 外，0.5%~25.0% 的布鲁氏菌病可累及神经系统，被称为神经型布鲁菌病，常作为布鲁氏菌病多系统受累的一部分出现，也可能是布鲁氏菌病的唯一表现。

      治疗原则为早期、联合、足量、足疗程，必要时延长疗程。根据有无并发症及并发症类型来选择药物及疗程。

                                                                           早期明确诊断及并发症治疗尤为重要

     本患者一年半前起病时有发热伴有胸背痛，“布鲁氏菌病”诊断成立，需予以三联治疗，总疗程至少 3 个月，结合胸椎和腰椎磁共振影像学改变，当时外院忽略了并发症的诊断，且患者未能规范诊治，导致病情迁延不愈。对于布病患者，要明确并发症的诊断，结合临床症状、体征等制定个体化的方案及疗程，避免误诊及漏诊。