优化P2Y12抑制剂选择
新指南在双联抗血小板治疗（DAPT）药物选择方面，再次强调了替格瑞洛在急性冠脉综合征（ACS）治疗的优先地位，同时，基于PEGASUS-TIMI54研究，增加了替格瑞洛在稳定性冠心病（SCAD）及心梗后患者中的相关推荐。
对于没有禁忌证的ACS患者，无论初始治疗策略如何，推荐替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg bid）与阿司匹林联用，包括使用氯吡格雷预治疗的患者（Ⅰ，B）。拟行侵入性治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，诊断明确后尽快给予替格瑞洛，在不能使用替格瑞洛时才给予氯吡格雷（Ⅱa，C）。
替格瑞洛在ACS患者中的推荐与之前国内外指南推荐基本一致。新指南优先推荐NSTE-ACS患者行预治疗，确诊后应尽快给予替格瑞洛。
新指南推荐经皮冠脉介入治疗（PCI）前，行P2Y12抑制剂预治疗（Ⅰ，A），中国大部分PCI患者，尤其是ACS患者，均给予预治疗，因此更需关注用药时机及药物选择。
行PCI的SCAD患者，在考虑缺血和出血风险后，可考虑给予替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷（Ⅱb，C）。
高缺血风险的心梗患者，若可耐受DAPT且无出血，推荐替格瑞洛60 mg bid联合阿司匹林用于12个月以上延长治疗（Ⅱb, B）。
替格瑞洛60 mg在长期DAPT治疗中的推荐，无疑给SCAD或心梗后患者提供了新的治疗选择。但在使用时仍需综合判断出血与缺血风险，选择适合患者的方案。
口服P2Y12抑制剂转换新方法
在DAPT治疗中，经常会遇到P2Y12抑制剂转换问题，新指南对于如何换药给出了具体推荐，使医生在日常操作中有据可循。
对于之前服用氯吡格雷的ACS 患者，不论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量，在入院早期推荐其改用替格瑞洛180 mg负荷剂量, 除非有替格瑞洛禁忌证（Ⅰ，B）。
该推荐主要基于PLATO研究，是目前唯一在具有临床终点评估效能的研究中被证实的P2Y12抑制剂的换药途径。
对于出院后慢性期的患者，氯吡格雷换为替格瑞洛不需给予负荷剂量，直接氯吡格雷给药24 h后给予替格瑞洛90 mg bid即可。
对于ACS患者不推荐替格瑞洛换为氯吡格雷，但如有特殊情况，指南推荐以下转换方法，即替格瑞洛转换为氯吡格雷不论是在院内急性期还是出院后慢性期，需替格瑞洛给药24 h后给予负荷氯吡格雷600 mg。
DAPT疗程强调个体化
新指南针对不同诊断、不同治疗策略患者的DAPT疗程进行了更新。建议根据患者具体情况，综合考虑患者的缺血与出血风险，以决定DAPT治疗时长，制定个体化治疗策略。
无论置入DES/BMS或DCB(药物涂层球囊)，均推荐ACS患者行阿司匹林联合P2Y12抑制剂的DAPT持续12个月，SCAD患者持续6个月（Ⅰ，A）；置入可吸收支架（BRS）的ACS或SCAD患者，推荐DAPT至少12个月（Ⅱa，C）；对既往有心梗的ACS患者，如处于高缺血风险、可耐受 DAPT，且无出血并发症，推荐DAPT延长至12个月以上（Ⅱb，B）。
此外，新指南对特殊人群DAPT疗程的推荐进一步细化：对有过支架内血栓形成、下肢动脉疾病、接受过复杂PCI术的患者，DAPT用药时程应考虑延长。
新风险评分指导DAPT疗程调整
新指南推荐行DAPT不同持续时间的患者，进行获益与危害风险评分，以此指导疗程（Ⅱb，A）。新指南特别推出新的风险评分（PRECISE-DAPT评分）。
该评分相对简单，各项数据容易获得。对于高出血风险（例如PRECISE-DAPT评分≥25分）的稳定性冠心病患者，应考虑行3个月的DAPT（Ⅱ a，B）；对于高出血风险的ACS支架术后患者（例如PRECISE-DAPT评分≥25分），应考虑6个月后停用P2Y12抑制剂（Ⅱ a，B）。
PRECISE-DAPT评分和DAPT评分均用来指导DAPT疗程，DAPT评分侧重于延长DAPT评估，PRECISE-DAPT评分侧重于出血风险评估用以指导DAPT缩短疗程。
二者互为补充，对临床具有一定指导意义。但二者均主要来自西方人群，是否适合中国患者有待验证。我们有必要在未来进一步探讨中国人群的风险评分，以更好的指导中国患者治疗。
重视DAPT治疗期间出血风险管理
新指南首次对DAPT使用减少出血风险策略进行了推荐：选择桡动脉入路（Ⅰ，A）；控制ASA用量75~100 mg （Ⅰ，A）；联用PPI预防消化道出血（Ⅰ）；不推荐择期支架置入前后，通过常规行血小板功能检查调整抗血小板治疗方案（Ⅲ，A）。
对于行DAPT±口服抗凝药物治疗者，如发生轻微或小出血应继续 DAPT 治疗；发生中度出血者，可使用单一抗血小板治疗（SAPT），优选P2Y12抑制剂，安全后尽快恢复DAPT；严重出血和危及生命的出血者，一旦出血停止，再次评估需DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂。
总之，新指南着重强调了DAPT药物优化策略及治疗时长，将个体化治疗进一步升华和具体，以实现患者获益最大、风险最小，无论从整体还是个体，从证据还是实践，都为我们做临床决策提供更好的指导。在临床操作中，我们还需结合其余指南推荐及中国实践，多维度分析。
