疼痛是恶性肿瘤常见症状之一，30%~60%患者伴有不同程度的疼痛，到晚期约70%~80%患者经历中至重度疼痛，严重影响生活质量。癌痛不仅是躯体的疼痛，还常因富含着预后不良，生存期缩短这样的引申意义，使其成为感觉、情感、认知及行为等多因素交叉作用后的复杂产物，心理社会因素在癌痛产生、处理过程中扮演着举足轻重的角色。本期肿瘤心理专栏以癌痛心理为主题，阐述癌痛与心理的相互关系及疼痛治疗的心理社会影响。

————  天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科  王昆

心 理 因 素

感知癌痛  心理作用

希望：点燃癌痛患者的心灯

“希望”是对能达到某种目标有信心，但不确定的感受，被认为是患者动态内在力量、应对疾病的重要策略。希望与癌痛的关系研究结果各异。台湾癌症人群等研究发现希望水平越高，疼痛程度越低。而挪威和台湾癌症住院患者横断面研究却没有发现两者之间的关系。

Chen报道希望指数得分在有无癌痛患者中无显著差别，但与其对疼痛所秉持的信念相关，将疼痛赋予积极意义如挑战的患者希望程度较高，而将疼痛视为威胁或失去的患者希望水平较低。

类似的，考虑了经济社会、临床变量、灵性健康及抑郁焦虑后发现希望可能与灵性健康及抑郁更为密切相关，而不是疼痛强度本身。这些研究结果提示认知、情感过程可能在希望及癌痛间起中介作用。

灾难化认知：癌痛的催化剂

“疼痛灾难化”是指关注并夸大疼痛刺激的威胁性，低估个人应对疼痛的能力，被认为是疼痛及残疾的预测因子。唤醒理论、注意偏差/信息处理理论及共同应对模型（CCM）是疼痛灾难化的几种主流理论模型，这些理论模型在癌痛领域鲜有研究。

CCM认为，灾难化是通过社会关系应对压力、疼痛的一个手段。换而言之，疼痛者通过灾难化传达自身的不安、痛苦，然后获得支持。70例消化道癌痛及照顾者研究发现,在照顾者眼里，灾难化水平更高的患者表现出更严重疼痛及相关性行为，同时照顾者的压力水平也更高。灾难化癌痛患者则认为其获得了来自照顾者更多实质性、有形的支持，但没感受到更多的情感支持。

Gauthier研究发现，高水平的疼痛灾难化与更频繁的渴望及分散回应方式相关，高水平疼痛灾难化仅在依恋焦虑患者中与较少频率的惩罚性回应有关。转移性乳腺癌患者及配偶的研究发现，疼痛灾难化及疼痛会加重本身婚姻存在压力夫妻的抑郁程度，如果干预项目包含婚姻压力筛查、教授更多适应性疼痛应对策略可能有效减轻患者疼痛及抑郁症状。

上述研究结果支持并补充了CCM理论。

心 理 阻 碍

癌痛控制刻不容缓

疼痛于癌症患者中十分常见，处理现状却不容乐观。2013年ACHEON工作组开展癌痛治疗现状随机调查。结果显示，49.7%医生在疼痛评估时未使用评估工具，被视为难以实现最优治疗癌痛的障碍。

尽管绝大多数医生（83.8%）认同阿片类药物是治疗中重度癌痛一线方案，但只有53.2%患者曾使用过阿片类药物。未能有效止痛患者方面的障碍包括担心成瘾（67.2%）、担心不良反应（65%）、不愿报告疼痛（52.5%），另外阿片类处方过度管制（48%）及不愿处方阿片类药物（42.8%），也是影响有效癌痛控制的主要原因。

那么还有哪些心理社会因素也在有效控制疼痛中起重要作用？

自我效能：因癌痛患者而异

患者自我效能对癌痛控制的影响各有不同。乳腺癌患者的研究发现，与医生沟通的自我效能越高，越能预测疼痛正性解决。

台湾地区门诊癌痛患者调查显示，阿片药物使用自我效能与阿片类使用依从性、疼痛缓解存在显著正相关，如果患者持有越多对于阿片类药物的负性信念，他们的阿片类药物使用依从性越差。多元分析在控制社会经济学变量后，阿片使用自我效能仍然是阿片药物依从性及疼痛缓解的独立显著影响因子。

建议临床实践中评估患者的自我效能以识别那些依从性差高风险人群，从而有的放矢地加强宣教，增强癌痛患者自我效能感。

抑郁：癌痛高障碍患者的警音

Kwon在韩国使用强阿片药物控制癌痛人群中发现，抑郁是阻碍报告疼痛的有效预测因子。转移性乳腺癌患者人群也发现，抑郁在不良疼痛适应行为中扮演着重要作用，这些研究结果建议癌痛处理高障碍人群内筛查抑郁，抑郁癌痛人群中筛查癌痛处理障碍风险，在癌痛处理宣教的同时合并对抑郁的处理。