研究速递
美国MD安德森癌症中心姑息治疗和康复医学系David Hui教授及其同事近期在《肿瘤》杂志上发表了一篇研究，他们根据癌症患者的两项客观体征：患者的姑息行为功能评分（PPS）和鼻唇沟下垂（鼻子垂到嘴角的褶皱，图1），建立了诊断模型，预测癌症晚期患者未来3 d濒临死亡的风险。（Cancer.2015年7月28日在线版）
研究纳入美国MD安德森癌症中心和巴西巴雷图斯肿瘤医院共357例癌症晚期患者，记录了患者自入院至死亡或出院期间的62个体征，每12 h记录1次，约90%的患者（322例患者）有62项体征的完整资料。
同时，研究者使用PPS评分，该评分基于患者的功能状态、口服摄入能力和认知状态，得到0％（死亡）至100％（完全无症状）的分值。
研究结果显示，所得出的模型将患者相关3 d死亡风险分为4个亚组：第一组为PPS得分≤20％，且伴有鼻唇沟下垂，其相关3 d死亡率为94％；第二组为PPS得分≤20％，但不伴有鼻唇沟下垂，其3 d死亡率为42％；第三组为PPS得分在30%~60％，其相关3 d死亡率为16%；第四组为PPS得分≥70％，其相关3 d死亡率为3％。
需要指出，部分不伴有鼻唇沟下垂但伴有其他多种晚期征象的患者可能被误判为低死亡风险。
为弥补这一缺陷，研究者纳入晚期征象的数目这一变量，包括：喉音，呼吸时下颌运动，外周性发绀，薛尼-斯托克司呼吸，桡动脉无脉动，对声音刺激的反应下降，对光刺激的反应下降，瞳孔无反应，鼻唇沟下垂，颈动脉高压，眼睑闭合困难，发出呼噜声，上消化道出血。对相关3 d死亡风险处于中度（PPS≤20％，但不伴有鼻唇沟下垂和PPS得分为30%~60％）的患者进行了进一步划分，伴有2项或以上晚期征象的患者具有较高的相关3 d死亡率。最终的模型将患者相关3 d死亡风险分为6个亚组。
该模型利用PPS评分的敏感性和鼻唇沟下垂的特异性。姑息治疗急诊科入院患者使用，原始树中诊断准确率达81％，交叉验证时准确率为80％；非入院时应用的准确率为79％~84％。
精确地判定患者是否进入到生命最后时刻，对于临终医疗来说非常重要。许多医疗决定，如是否出院，是否继续治疗，是否终止一些对患者无实效的治疗，是否转换病房等，都取决于医生对患者临终状态的判断。临床医生该如何利用这些体征？该模型的构建为临床医生提供了一个诊断工具，帮助他们更准确地判断患者濒死状态，从而作出更适宜的医疗决定。同时，这对患者家属来说也具有重要意义，可帮助他们更好地照顾患者。
复旦大学附属肿瘤医院姑息治疗科成文武教授介绍，我国自古就有相关的论述来测定死亡的风险，在临床中，我们也用自己的经验来判断生死，尚未进行系统研究，缺乏研究数据。
该模型是首个诊断濒临死亡概率的模型，对临床医生及患者家属都具有重要意义。
连线研究者
助临床诊断 推人文关怀
《医师报》：一般而言，经验丰富的医生依靠其经验来判断患者濒死状态，据知，这是第一个诊断濒临死亡概率的模型，那么，是什么促使您想到用一个模型来预测临终？
David Hui：事实上，精确地判断濒死状态是十分困难的，这也是英国的利物浦关怀计划（The Liverpool Care Pathway）终止的部分原因。相关3 d死亡率的判断是一件非常有临床意义的严肃的事情。医生在作出自己的判断时要有充分的自信。在可对各体征进行系统性判断的该诊断模型出炉之前，医生和护士其实已经在用该研究中的一些体征来进行诊断，只不过每个医生对体征的判断会有所不同。
我们最开始进行的是对临终过程的研究，确定患者的一些身体体征来判断濒死状态。这些体征具有极高的特异性（＞95%）和极高阳性LR（许多都＞10），意味着存在这些体征中任何1项都预示着在未来3 d有极高的死亡率。这样的体征有多项，故我们决定搭建一个模型以供医生将这些体征系统性地用于临床实践。
《医师报》：您如何评价该研究结果？
David Hui：该模型主要包括两项指征：即患者的PPS评分和鼻唇沟的下垂或鼻子垂到嘴角的褶皱。如果患者具有很好的功能状态，其未来3 d死亡风险会很低。如患者功能状态较差，且同时有鼻唇沟下垂，那将具有极高的3 d死亡风险。该模型对于分辨具有极高3 d死亡风险和极低3 d死亡风险的患者具有重要意义。
《医师报》：该模型对临床医生、患者及其家属的帮助毋庸置疑，如何体现人文关怀？
David Hui：我们设计这个模型用于帮助临床医生提高对患者濒死状态判断的准确性，从而可让医生提前准备，考虑如何用更适宜的方式与患者家属沟通。在恰当的时候，满怀同情和真诚地告知家属患者濒死的事实，以帮助家属做好准备。
事实上，很多时候患者家属能够预知到自己的亲人就要离世了，只是不知道会发生在什么时间。而根据这个模型预测结果，患者家属可以提前得知患者离世的大致时间，以做好充分心理准备接受这个事实，减少亲人突然离世带来的悲痛。
《医师报》：下一步研究，您有何计划？
David Hui：我们正在制作一个视频用于指导临床医生应用这些濒死状态体征进行临床评估，进一步增加临床应用。另外，我们也在对这些体征进行进一步的深入研究，如纳入更多中心的患者、扩大入组人群等，以及扩大这些体征的应用范围，包括癌症患者及非癌症患者。
