模式分析

编织医院、社区、家庭的无缝式全程关照网

70多岁的老汤是厦门一位退休老干部，也是加入“糖友网”的第一批病网友，这位患糖尿病合并肾病15年的“资深”病友曾经像“断了线的风筝”。

他说：“每次到大医院看病都是排队2小时，看病几分钟，出了医院药没按时吃，运动不知道怎么做，拖成了并发症……”加入糖友网后，老汤形容自己“就像风筝接上了线”，而使风筝连上线的就是健康管理师小许。

小许入户随访发现老汤的右脚面感觉迟钝，肢端发冷且有一个小溃疡，马上帮老汤预约了周五上午来莲前社区出诊的糖尿病专科医师杨叔禹主任医师。

杨主任把全科医师张大夫、健康管理师小许叫到一起，仔细分析病情，给老汤制定了诊疗方案和下一步筛查项目。健康管理师一边给老汤的溃疡面换药包扎，一边交代老汤在家护理的注意事项。

老汤的眼里噙满泪水。他动情地说：“我弟弟在美国也有家庭医生，但是回国看到我现在有这样的‘三师’团队在关照我帮助我，他说他在美国都没有这么好的医疗照顾。”

像老汤这样，厦门还有十几万糖友能得到“三师共管”全程照护管理。截至2016年12月“糖友网”管理糖尿病患者近11万人，规范管理率62.31%，控制达标率达到43.6%，与2014年建立糖友网之初相比，相关指标同比提高了20%以上。而这些成绩的取得，得益于厦门市卫生计生委杨叔禹主任这位总设计师。

杨叔禹是一位从事糖尿病临床一线工作近30载的老医生。他自2012年起就开始探索糖尿病这一高发慢性病的管理模式，从“糖尿病一体化管理”到“糖友网”（糖尿病全程关照网），再到如今的“三师共管”，目的是为了建立新型医患关系，在糖尿病关照中,把患者当朋友，结成对抗糖尿病的伙伴，编织医院、社区、家庭的无缝式全程关照网。

“糖友网”能够给患者提供全程关照的核心是“三师共管”。该模式的最大创新之处是引进了“健康管理师”这一岗位。