3月17~19日，2017美国心脏病学学会（ACC）年会在美国华盛顿召开。本届大会的主题是“变革”，大会主席Richard A. Chazal 教授对这一主题进行了诠释，他指出，自公元前5000年第一次手术以来，医学实践已经发生了翻天覆地的变化，各类医学新技术、新方法层出不穷，医学的实践模式逐步从群体医疗转变为个体化医学、精准医疗。在飞速变化时代，应将变化视为机遇，不断创新，应对挑战。

FOURIER研究

降脂治疗的又一次迈进

FOURIER研究是首个应用新型降胆固醇药物PCSK9抑制剂Evolocumab的心血管结局的试验，引起国内外学者的广泛关注。

研究表明，对于心血管病患者，在他汀治疗的基础上使用Evolocumab能有显著获益，降低主要心血管事件，并且有良好的安全性；比当前低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）靶目标值降得更低也仍会有心血管获益，研究同期发表在《新英格兰医学杂志》。

研究纳入49个国家的27 564例患者，主要终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛入院或血运重建术，关键次要终点为心血管死亡、心肌梗死和卒中。

结果显示，Evolocumab可使LDL-C从2.4 mmol/L降至0.8 mmol/L（下降59%），且在研究过程中保持稳定的降胆固醇效能。

安慰剂组主要终点事件高于Evolocumab组（14.6%与12.6%，图1），关键次要终点事件发生率也高于Evolocumab组（9.9%与7.9%）。在强化他汀治疗的基础上，与安慰剂相比，Evolocumab治疗分别降低主要终点事件15%和关键次要终点事件20%。与此同时，分别降低心肌梗死和卒中27%和21%（P均<0.05）。

随着治疗随访时间的延长，Evolocumab的心血管保护作用愈发显著。Evolocumab还显示出优越的安全性和耐受性。

SPIRE试验

免疫反应减弱新药降脂作用

ACC年会上，有关PCSK9抑制剂Bococizumab治疗的系列研究（包括SPIRE 1与2试验等）结果公布，研究显示，一些受试者在使用Bococizumab治疗期间体内出现了耐药抗体，大大减弱了该药的降脂效果，研究同期发表于《新英格兰医学杂志》。

然而，对另一种PCSK9抑制剂——Alirocumab的最新分析却发现，Alirocumab治疗并未受到免疫原性问题的困扰，Evolocumab可能也如此。报告者称，出现这一差异的原因可能在于Bococizumab是部分鼠源性单克隆抗体，而后两者则是完全人源化单克隆抗体。

此前，由于Bococizumab治疗期间的免疫原性问题，SPIRE 1与2试验被终止。

在SPIRE 2试验中，更长时间随访（12个月）发现，Bococizumab降低了LDL-C水平较高（＞2.8 mmol/L）患者的心血管事件风险（P=0.02）；但在SPIRE 1试验中随访7个月，并未发现Bococizumab减少LDL-C水平较低受试者（包括LDL-C＞1.8 mmol/L者）的心血管事件。

在整个Bococizumab项目中，接受Bococizumab治疗的患者中48%产生了耐药抗体，29%产生中和抗体。研究者称，这种现象大大削弱了该药在部分患者中的降脂效果。此外，即便在未产生抗体的Bococizumab治疗者中，该药的疗效也存在较大差异。

ABSORB Ⅲ研究2年数据

生物支架靶病变失败率较高

ABSORB Ⅲ研究旨在比较生物可吸收支架（BVS）与依维莫司洗脱支架（EES）在治疗非复杂性阻塞性冠心病患者中的安全性和有效性。此前公布的1年随访结果表明，BVS的靶病变失败率（TLF）与EES相当，1~2年结果仍保持非劣效性。

而本届ACC年会上公布的ABSORB Ⅲ研究2年结果却显示，与EES相比，BVS的TLF（心原性死亡、靶血管心肌梗死、缺血导致的靶病变血运重建的复合终点）较高（11％与7.9％）。

研究者Ellis指出，事件主要集中于直径＜2.25 mm的小血管，但在血管大小接近的患者中，两者的TLF差别较小（9.4% 与7.0%，P=0.11）。

BVS的靶病变失败率引起了FDA的注意，FDA发文件中表示，FDA正在调查ABSORB Ⅲ试验中BVS和EES的2年主要不良心脏事件发生率不同的原因，并建议术者在应用BVS时，要依据FDA批准的标签，避免应用于小血管。

研究纳入2008例非复杂性阻塞性冠心病患者，按2:1随机分入BVS组或EES组。两组患者的基线特征和病变特征相似。

专家点评

复旦大学附属华山医院李勇教授

FOURIER研究是又一里程碑   安全性仍不容忽视

FOURIER研究是降胆固醇药物防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）历史上的又一里程碑。

首先， 再一次印证了动脉粥样硬化的胆固醇学说，确立了防治ASCVD的胆固醇原则。降胆固醇治疗的临床获益来源于LDL-C降低的幅度和所达到的水平，而并不依赖于降脂药物。

其次， 进一步验证了降胆固醇治疗的安全性中LDL-C低限，表明将ASCVD患者的LDL-C降至极低水平（平均0.8 mmol/L）依然是安全的。或将改写防治ASCVD临床实践指南中LDL-C的目标水平。

再次，强化他汀和（或）依折麦布治疗的基础上，联合PCSK9抑制剂能安全且强效降低胆固醇，并显著改善高危心血管病患者的转归。联合降胆固醇药物治疗有了更多选择。

最后， 再一次证实Evolocumab强效且安全。

然而，即使如此，FOURIER研究也提供了需进一步探讨的线索，研究结果显示，Evolocumab治疗组的心血管死亡率和全因死亡率略有增高的趋势，须进一步仔细分析，探讨其究竟是与基线LDL-C相关，还是与降脂药物治疗相关。

由于FOURIER研究随访时间较短（平均26个月），可能不足以充分显示安全性的隐患，尤其是心血管死亡和全因死亡。这是一个值得关注的信息，不可轻易疏忽。