尚存哪些问题？
分级诊疗是糖尿病管理关键 基层水平亟待提高
当前，我国糖尿病患病率呈“井喷式”增长，我国已成为糖尿病患病率第一大国。面对糖尿病的严峻形势，如何有效地控制糖尿病的发生，减少并发症，并提高患者的生活质量？未来管理的出路在哪里？政府、学协会、专家学者、基层医师又该如何携手，共克严重危害人类健康的这一顽疾？
众所周知，国家卫计委对慢性病的管理采取的是社区规范化治疗模式，这种模式最大的优点是可以将更多的患者纳入到合理的规范管理中。
“但社区管理还是有一定风险的。”中华医学会内分泌学分会主任委员、解放军总医院母义明教授表示，社区医生很难在短时间内掌握糖尿病最新的发病机制、治疗理念，部分甚至连最新指南的贯彻执行也做不到。这给患者带来了很多风险，如部分患者无法得到合理、及时的治疗，出现并发症。
“就当前情况，实现糖尿病患者的分级诊疗仍是非常困难。”中华医学会糖尿病学分会侯任主任委员、南京鼓楼医院朱大龙教授指出，目前我国糖尿病的防控工作还十分严峻，就社区医师的临床管理技能和积极性而言，相当一部分社区医院仍缺乏对糖尿病患者的规范化监测和管理。
朱大龙指出，要落实糖尿病分级诊疗，实现社区糖尿病规范化管理，还需着重解决以下问题：
一是社区医师能力问题。目前，社区医护人员在糖尿病的预防、诊断、治疗、教育和管理等方面仍然缺乏足够的专业知识和技能。使其无法胜任与二、三级医院转诊糖尿病患者的对接管理工作。
二是体制问题。管理1个糖尿病患者和管理100个糖尿病患者的薪酬一样，使得社区医师的积极性没有调动起来。
三是患者对社区医生不信任问题。糖尿病专业人才缺乏，糖尿病教育工作开展不足，在糖尿病宣传教育方面存在盲区，患者不遵医行为存在普遍性和长期性，患者对社区医院医生治疗缺乏足够的信心。
社区糖尿病患者的规范化管理还与指南的落实密切相关。朱大龙说，“我们从2007年就开始推广中华医学会糖尿病学分会指南，分会也做了大量工作，但在社区，指南的落实并未到位，没有真正落实到患者头上。”
如何解决？
政府支持 团队协作 全程管理
母义明表示，糖尿病防治需要全程管理，最重要的是预防并发症的发生。虽然社区管理有一定风险挑战，但社区医师管理糖尿病患者是必然趋势。在“健康中国2030”规划纲要等一系列糖尿病防治政策的指导下，2017年要重点落实糖尿病分级诊疗，使社区医生进行初诊和日常管理监测，专科医生确诊并制定治疗方案。
“专科医生与社区医生中间还需有一个管理团队。”母义明指出，全国上亿糖尿病患者只靠专科、社区医生很难管理起来，需要一个协助的管理团队，厦门“三师共管”糖尿病管理模式便是很好的例子。
中华医学会糖尿病学分会常委、复旦大学附属中山医院李小英教授介绍，杨叔禹主任在全国率先提出并实施“三师共管”模式，以关照患者为中心，做到“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。经过几年的探索与建设，在厦门38个社区建立一支350人的健康管理师队伍，每个社区配备了糖尿病眼底、肾脏、周围神经并发症筛查设备，目前“三师共管”已经覆盖了全厦门35%的糖尿病患者。
尤其令人惊喜的是，2016年成立的厦门市糖尿病防治中心，整合了所有糖尿病预防、诊治、信息等方面的专家和资源，进一步探索真实世界中糖尿病社区管理的标准化、精细化模式。
那么，“三师共管”这种模式在其他地区是否可行？政府的支持是实现社区糖尿病规范化管理的关键因素。朱大龙介绍，在政府的支持下，厦门市从10个社区开始推广，取得了很不错的成绩。这个模式在一定程度上为糖尿病分级诊疗的推广起到了支持和模范作用。
母义明指出，这种模式相对来说是比较松散的联动，全国许多地区都可以实现这种糖尿病管理模式。比如无锡，有政府的重视，又有相应的财力支持，社区医师的医疗水平也较高，规范化管理糖尿病患者完全可以做到。
李小英表示，再经过几年的探索，糖尿病管理的“厦门模式”将对我国糖尿病防治策略提供十分有价值的借鉴。
中华医学会糖尿病学分会前任主任委员、北京大学人民医院纪立农教授，以及中华医学会糖尿病学分会教育与管理学组组长、北京大学第一医院郭晓蕙教授认为，三师共管是一个很好的模式，关键是需要有一个可持续发展的机制。首先国家要有财力的投入。其次，要有充足的工作队伍，对健康管理师队伍进行建设，资质进行认证。在全国的很多地区，社区的基层医务人员缺乏，且能力有限，因此，开展慢性病管理工作还很困难。慢性病管理需要很多人员参与，保证医疗服务链上每个环节的顺利运行是实行现慢性病管理的保障。糖尿病的管理任重道远，还有很长的路要走。
“糖尿病管理要规范化。像一片药一样，每片药的剂量固定，很规范。可以考核，这样才能有第三方付费，商业保险也会有一些突破。”郭晓蕙指出，在糖尿病管理中，患者教育是非常重要的一部分，要让糖尿病患者掌握自我管理的技能。
但很多患者对糖尿病教育的重要性认识不足，参与的主动性不高，以“我没时间去听课”等作为借口。因此，必须要有约束的机制。
母义明还强调，全国相应各学会应联合起来，而不是各干各的、各自为政。要下好全国社区糖尿病管理这盘棋，政府、学会、专家、社区医师各个层次需要分工明确、各司其职，这样才能做好糖尿病分级诊疗工作。当下需要解决的是全国各地区糖尿病管理的不统一，这种模式、理念的不统一将会给糖尿病管理带来偏差。
已做哪些工作？
推进分级诊疗和规范化管理 多地在行动
近几年来，南京鼓楼医院在朱大龙的带领下，也在致力于糖尿病分级诊疗的推进工作。通过医院—社区的一体化管理模式，加强糖尿病患者的规范化诊疗，改善其综合代谢指标的水平。“以慢性病综合防治为突破口，逐渐构建起南京市分级诊疗的组织框架，将是今后分级诊疗推进工作的重点和难点。”朱大龙表示。
母义明介绍，基于当下糖尿病管理现状，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会启动了全国社区糖尿病规范化管理与培训项目。分会将联合全国各省市卫计委（局），组织国内知名内分泌学专家在全国开展60场社区糖尿病规范化管理培训班，200场社区医生学习交流沙龙，500场患者教育活动。预计覆盖超过1万名社区医生和5万名糖尿病患者。
通过医院-社区帮扶行动（专家进社区、社区医生进名院、远程会诊等方式），提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，推广社区糖尿病规范化管理的成功经验，探索具有地区特色的综合医院、社区卫生服务机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式。
