面对我国慢性肾脏病（CKD）的严峻形势，如何做好CKD的长期治疗和管理？有哪些治疗新思路？影响继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）防治水平的主要因素有哪些……带着这些问题，近日，在第八届腹膜透析大会亚太分会暨中华医学会肾脏病学分会2017年血液净化论坛召开期间，我们有幸对南京总医院刘志红院士和中日医院李文歌教授进行了专访。

专家访谈

                                                                                                                                                       刘玉红 院士

刘志红：

加强医生对透析并发症的管理水平势在必行

CKD现已成为我国重要的公共卫生问题。数据显示，我国＞18岁成人CKD患病率为10.8%，患病人数约为1.2亿。

刘志红院士指出，患者出现慢性肾功能不全时，由于肾脏功能出现异常（如钙磷代谢异常），导致维生素D缺乏，引发SHPT，从而引起一系列骨的改变、血管钙化及一些生化指标的改变，因此学术界将上述这组病理生理变化称之为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）。

SHPT导致皮肤软组织、骨骼系统、心血管系统、内分泌系统、造血系统等多系统损伤，致残率高，发病率高，特别是在终末期肾脏病行透析治疗的患者中。若能在此环节及时给予干预，合理应用维生素D，便能避免后续的SHPT骨病及心血管问题，提高患者生存质量，改善远期预后。

提高CKD-MBD慢病防控水平

刘院士指出，以前对CKD-MBD认识不足，如今认识到在CKD 3期，有些患者甚至在2期便出现钙、磷、维生素D、甲状旁腺激素（PTH）的变化，因此在CKD早期就应监测这些生化指标，发现异常时及时采取措施进行干预，如发现磷升高，可应用磷结合剂，控制食物中的磷摄入等。

2013年，中华医学会肾脏病学分会制定了我国CKD-MBD指导，对血磷血钙评估、维生素D应用、PTH控制等进行具体指导，旨在将规范化治疗向下推广到各级医院。今年将基于广泛的临床研究和实践经验对该诊治指导做进一步的更新，帮助临床医生提高解决临床问题的能力，从而造福更多患者。

帕立骨化醇全方位改善患者预后

SHPT在治疗方面必须强调早期干预、综合管理，控制高磷血症、纠正低钙血症、合理使用活性维生素D及其类似物等，只有PTH和钙、磷、碱性磷酸酶水平全面达标，才能有效提高患者生存率。

在血透患者的SHPT治疗中，静脉骨化三醇降低iPTH效果显著，达峰时间快，峰值浓度高，肠道吸收少，对于血透SHPT患者更具优势。

而新一代药物帕立骨化醇是中国唯一的选择性维生素D受体激动剂，其选择性作用于甲状旁腺的维生素D受体。同时，帕立骨化醇拥有双重作用机制，同时作用于维生素D受体和钙敏感受体，抑制PTH合成，调节钙、磷和骨骼健康。除传统作用外，帕立骨化醇打破钙-磷-维生素D- PTH的恶性循环，相对遏制肾性骨病、血管钙化的发生，改善炎症因子，保护肾脏功能，从而延长患者生存期。

“新版国家医保目录已将这些对临床治疗有确切帮助的药物纳入其中，这体现了国家相关部门对提升诊治水平的高度重视。”刘院士指出，相信通过肾脏病学会及各专家的努力，随着各省市地区医保的全面执行，可提高对这类药物的认识，更好地将其应用于临床，为患者提供巨大帮助。

                                                                                                                                                          李文歌 教授

李文歌：应加快建立药物审批绿色通道

“每位慢性肾衰的患者几乎都合并甲状腺功能亢进、肾性骨病，只是轻重不一。”李文歌教授指出，CKD 3期的时候，肾小球滤过率＜60%，肾功能下降，维生素D合成减少，钙吸收也随之减少，导致SHPT。此外，还会累及全身多个系统、器官的损伤，如心脏血管损伤、皮肤损伤、骨关节损伤等。

治疗严重SHPT优选静脉制剂

李教授介绍，目前治疗SHPT的药物，国外有的药物在国内也都有，较十年前大为改观。其中静脉帕立骨化醇不仅是治疗SHPT有效的手段，也能缓解SHPT导致的全身多个系统器官的损伤。

与口服用药相比，静脉制剂起效快，短时间内便能达到有效的血药浓度，能很强地抑制甲状旁腺细胞的增生和分泌。另外，其不经过胃肠道，钙和磷的吸收很少，不会导致高钙高磷。因此，治疗SHPT，优先选择静脉制剂。

从患者依从性方面而言，静脉制剂更好，因为静脉制剂在血液透析时可以使用。口服药患者在家服用，可能漏服，缺乏监督。

帕立骨化醇是选择性维生素D受体激动剂，其与受体的结合更加紧密、对受体的刺激作用更强，因此，其能发挥更大的作用。与非选择性相比，帕立骨化醇不良反应大幅度下降。另外，帕立骨化醇静脉制剂除治疗SHPT外，还能减少患者住院率和死亡率。

好药的可及使多方获益

活性维生素和选择性活性维生素D受体激动剂等都已在今年进入新版国家医保目录。“这些药物进入医保后，能让更多的慢性肾衰SHPT患者使用，从而使更多患者获益。”李教授说，过去很多专家也在呼吁，我国尚缺乏一个绿色通道机制，对于市场上现唯一的药物，如已证明是安全有效的创新药，应该开通绿色通道，在市场准入方面优先考虑，使其尽快准入，让更多的患者受益。

目前，国内治疗SHPT的静脉制剂有骨化三醇（溉纯®）和帕立骨化醇（胜普乐®），应尽早进入各地慢病医保目录。这样，药物可及性提高，患者治疗有效率也会相应提升，并发症发生率也将大幅减少。李教授认为，好药的普遍使用，可使多方受益。患者能得到更好的治疗，医生也多了用药选择和方法，对企业来讲，也是鼓励创新的体现。

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●“胜享未来”

胜享未来公益项目是艾伯维（中国）与中国初级卫生保健基金会紧密合作的公益项目，满足并鼓励肾病患者与疾病抗争的物质与精神需求，项目已在2015年1月15日启动，旨在帮助由于经济特别贫困而没有获得适当治疗的SHPT 患者，使其获得有效的治疗。

更多详细信息见项目官网：http://sx.4000629990.com。

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