4月26日，复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授于《外科学年鉴》发表一项研究，旨在探究中下段食管鳞癌患者经左胸入路或右胸入路手术后的生存差异。研究表明，经右胸入路手术患者3年无病生存（DFS）和总生存（OS）均显著优于经左胸入路手术的患者，尤其是对于伴有淋巴结转移和（或）未能行根治性切除的患者.（Ann Surg.4月26日在线版）

研究简介

该研究是一项单中心、随机对照研究，对比了食管鳞癌患者接受右胸入路手术（广泛全纵隔淋巴结清扫）和左胸入路手术（局限性中下纵膈淋巴结清扫）的长期生存。该研究的主要终点为DFS，次要终点为OS，复发包括局部复发（包括吻合区和术野）或远处复发（包括远处器官和锁骨上淋巴结）。

研究表明，右胸入路手术组DFS累积概率高于左胸入路手术组（HR=0.709，95% CI， 0.65~0.995，P=0.047）。右胸入路手术组1年、2年和3年累积DFS率分别为84%、68%和62%，左胸入路手术组分别为73%、59%和52%（图1）。中位随访时间为55.9个月（95%CI，53.1~58.6）。∶

113例（39.5%）患者死亡。右胸入路手术组OS累积概率高于左胸入路手术组（HR=0.663，95% CI，0.457~0.961，P=0.029）。右胸入路手术组1年、2年和3年累积OS率分别为92%、85%和74%，左胸入路手术组分别为86%、73%和60%（图2）。

300例食管肿瘤患者按1∶1随机分配至左胸入路手术组或右胸入路手术组。据术后病理，最终纳入286例研究对象。

研究者说

右胸入路手术的潜在益处有解析

食管癌根治术是可切除食管癌的首选治疗手段。目前，我国主要采取经胸入路的食管癌切除术，但对于手术入路的选择仍存在争议。左胸入路手术（Sweet术式）为单个切口，能充分暴露食管裂孔，但由于解剖限制而清扫上纵膈淋巴结困难。右胸入路手术（Ivor Lewis术式）便于食管暴露，便于气管食管沟喉返神经旁淋巴结的清扫，以改善患者预后。早在数年前，中国抗癌协会就已经形成共识，推荐采用右胸入路手术。但既往来自全国的调查显示，中国食管癌切除术采用右胸入路手术的仅占27.8%，而采用左胸入路手术的比例高达69.6%。

目前，右胸食管切除术在淋巴结清扫中的优势得到广泛认可。然而，由于缺乏前瞻性证据，根治性淋巴结清扫术是否能使患者真正受益仍备受争议。来自瑞典和英国的两项研究表明，更广泛的淋巴结清除可能不会改善患者的生存。

然而，一项包括9个国际中心、2303名患者的研究建议至少应清除23个区域淋巴结以最大限度地提高生存获益。Rizk等使用全球食管癌协作数据库（4627例）的研究也证实了进展期肿瘤患者能从扩大的淋巴结清扫中获得生存获益。此外，来自荷兰的随机对照研究发现，虽然通过不开胸经膈肌裂空食管切除和经胸食管切除两种术式之间没有生存差异，但扩大的淋巴结清扫显示出改善患者生存的趋势，尤其对于伴有淋巴结转移的患者，经胸扩大淋巴结清扫使其获益明显。

这些结果与本次研究结果一致。左胸食管切除术的局限在于纵膈淋巴结清扫范围不足。因此，可以合理推测，右胸入路手术对于食管肿瘤患者生存的改善得益于更加广泛和彻底的淋巴结清扫。