质量评估

国家心血管病中心副主任郑哲教授

心外科手术质控体系已建成

阜外医院外科管委会主任郑哲教授指出，在过去数十年期间，中国的心血管外科得到了迅速的发展，截至2015年，全国共有超过800家心脏中心，年心脏手术量超过20万例。针对不同地区、不同机构之间，CABG手术水平仍然参差不齐，手术质量不均一的问题，郑哲教授领导建立了中国首个心外科手术质量控制体系——中国心血管外科注册登记系统（CCSR）,该注册系统覆盖了全国30个省市的89家心脏中心，实现了从数据收集、数据监察、数据存储到数据分析的结构化数据更新。

基于CCSR的数据，郑哲课题组开展了一系列医疗质量评价研究、临床结局评价研究、真实世界医疗质量描述等研究，提出了我国首个冠心病外科手术风险模型（SinoSCORE），构建了冠心病外科手术质量控制体系，多项研究结果发表在心血管疾病领域高影响力期刊并被国际权威指南引用。

郑哲表示，同时，通过发布年度数据报告，向注册登记研究各协作中心反馈临床结果和数据质量，有效降低了协作医院院内死亡率和并发症发生率，根据统计，自2011年后，我国冠心病CABG术的风险校正死亡率已降低到与美国持平。

美国克利夫兰医学中心Joseph Sabik教授

术中监测桥血管可获益

Joseph Sabik教授指出，CABG效果与桥血管通畅率直接相关，早期桥血管衰竭发生率可高达12%，桥血管衰竭可使患者30 d死亡率提高，因此术中监测桥血管并进行改善可使患者获益。

第一，术中造影从而评估桥血管，冠脉造影是金标准，易于读取，对吻合口、冠脉、桥血管均提供直观信息。然而，术中造影因其侵入性特点，需要专业设备、杂交手术间从而限制其普及应用。

第二，实时血流监测，这种方法简单快捷、成本低，但对解剖学方面提供信息不足，依赖血液动力学。

第三，血管外超声，除了实时血流监测的优点外，血管外超声还能提供吻合口、桥血管信息，且这中方法无辐射。

缺血性二尖瓣反流手术

大会共同主席John Puskas教授

缺血性二尖瓣治疗有待研究

John Puskas教授介绍，针对严重二尖瓣反流的患者，早期研究结果报道二尖瓣修复手术和二尖瓣置换手术结果孰优孰劣仍不明确。对此，CTSN开展的研究显示，两种治疗方案在左心室重构和主要不良心脑血管事件方面没有明显差异，二尖瓣修复患者二尖瓣反流复发率高，心衰和心血管原因再入院风险大，且生活质量评分相对较差；二尖瓣置换手术可以更为确切地纠正二尖瓣反流。此外，与单纯CABG术相比，CABG合并二尖瓣修复并没有显著改善中度缺血性二尖瓣反流患者的临床结局。

根据以上结果，Puskas教授认为，针对大多数重度缺血性二尖瓣反流的患者，建议首选二尖瓣置换手术治疗；对于中度缺血性二尖瓣反流患者则更推荐单纯CABG治疗。

最终治疗方案制定需要考虑患者实际情况，特别是心衰等严重并发症的风险。针对缺血性二尖瓣患者的治疗，未来仍需要远期临床研究结论予以明确。

冠脉旁路移植术

国立首尔大学医院心胸外科主任金起峰教授

静脉桥通畅率获肯

静脉桥的应用目前尚缺乏桥血管通畅率及预后的证据，针对这一问题，金起峰教授团队进行了一系列观察性研究。研究结果显示，1年随访时，静脉-左乳内动脉桥与动脉-左乳内动脉桥的桥通畅率无显著差异，5年随访时，两组预后无显著差异。

基于前期研究结果，金教授及其团队进行了一项随机对照研究——SAVE RITA研究。该研究旨在对比静脉-左乳内动脉Y型桥与右乳内动脉-左乳内动脉Y型桥的桥血管通畅率和预后。术后5年的造影随访结果显示，静脉桥与右乳内动脉桥的通畅率无显著差异。8年的中期随访结果显示，两组临床预后未见显著差异。该研究肯定了Y型桥中静脉桥的应用，提供了该领域近年来最重要的证据。

针对这一结果，金教授认为 “不接触”静脉桥获取技术是保证静脉桥通畅率的重要因素。该技术具有一系列优势，包括保证了桥血管血运；避免桥血管损伤、扭曲；缓冲桥血管内压力等。金教授团队近期发表的一项随机对照研究显示，与微创静脉获取技术相比，“不接触”静脉桥获取技术显著改善患者术后1年时桥血管通畅率。

加拿大多伦多大学Sunnybrook医学中心Stephen Fremes教授

二次冠脉搭桥 心脏团队至关重要

Stephen Fremes教授指出，CABG外科手术中，桥血管的选择，一直都是该领域的热点和核心话题。Fremes教授认为，两根动脉桥血管，优于一根桥血管；第二根动脉桥血管的选择，并没有那么重要，桡动脉和乳内动脉预后相当。正因为目前这些研究证据，都是基于观察性研究，因而仍然最终推荐心脏团队来进行治疗决策。

Fremes教授还就二次CABG术，最新研究证据、桥血管的选择、心肌保护和手术技巧展开了深入的阐述。他指出，随着CABG术患者寿命的延长，越来越多的CABG术后患者，需要进行二次外科手术。但是，多项观察性研究证据表明，对于乳内动脉桥血管通畅的患者，再次血运重建，虽然能够改善患者症状，但是并不能改善患者预后。

与会专家赞同Fremes教授认为静脉桥血管不能代替动脉桥，对于经验丰富的团队，可考虑不停跳搭桥，以使有较多基础疾病的患者收益。最后，各位专家一致认为，心脏团队在再次CABG患者的治疗方案中具有重要作用。

埃默里大学医学院Michael Halkos教授

机器人辅助手术技术大展身手

Michael Halkos教授表示，随着CABG的发展，外科医生除需尽量降低围手术期风险和保证手术效果之外，还需要兼顾患者的需求——快速的术后恢复和较小的切口，机器人辅助手术技术因此进入了心脏外科医师的视野。

他介绍，现在在埃默里大学医学院心血管中心行机器人辅助CABG的患者，50%以上为单纯前降支病变，在余下的行杂交手术的患者中，70%为双支病变，30%为三支病变。截至2016年7月，单中心共完成了671例机器人辅助手术，FitzGibbon A通畅率可达97%，30 d死亡率仅为0.7%。

Halkos教授认为，根据此单中心结果及一些其他中心的证据，可得出结论：对于部分多支病变患者，机器人辅助下LIMA-前降支CABG和介入支架置入治疗的杂交手术是一种有效而安全的治疗策略。