【对话】

“这是十分令人欣慰的消息。”在法院宣布一审判决结果后，《医师报》记者在第一时间采访了中国抗癌协会副秘书长、陆军总医院原肿瘤科主任刘端祺教授。

【案例回放】

2015年5月，章女士因胃癌切除术后胸闷、喘憋入住肿瘤科，影像检查显示肿瘤复发、胸腔积液、腹腔种植转移、淋巴结转移，伴间质性肺炎。虽行抗炎、平喘、胸穿抽液、营养支持等缓和姑息治疗，病情仍逐渐加重，家属准备“自动出院”。

拟出院当天上午，患者突然出现心前区不适，心电图显示急性心梗，伴快速房颤（心率200次/分钟），呼吸困难呈端坐状并进行性加重，按多学科会诊意见治疗后，心跳转为窦性，但呼吸仍十分困难，痛苦不堪。

针对上述病情，医生与患者亲属进行了交流。在患者家属表示认同后，给予静脉壶入吗啡10 mg，患者呼吸状况明显好转，可平卧入睡。次日凌晨，患者再次出现呼吸困难，予皮下注射吗啡10 mg，呼吸状况再次好转。下午患者呼吸困难逐渐加重，皮下注射吗啡10 mg无效，患者终因呼吸循环衰竭死亡。在场亲属平静料理后事。

时隔半年，患者儿子以母亲临终前医院“过量使用吗啡，导致患者死亡，使其过早地承受了丧母之痛”为由在法院起诉，索赔10万余元。诉讼过程中因一家鉴定机构认为“医方使用吗啡不够慎重，对患者死亡负有较轻微责任”后，将索赔金额增加到24万余元。

【判决结果】

普通案子不“普通”

法院“不予采信”鉴定

记者：看起来，该案件中，法院是在“不予采信”某司法鉴定所《法医临床学鉴定意见书》的基础上“驳回原告要求”的。

刘端祺：这也是本案的不同寻常之处。虽然鉴定机构《临床学鉴定意见书》在法律程序上属于“证据”的一种，但不能作为法院最终裁决的依据。过往的绝大多数医疗案件，法院都会直接采纳“意见书”或依法承认的相应权威医学鉴定的意见，以此为依据作出判决。对鉴定书的意见“不予采信”的情况少而又少。

记者：法官毕竟不是医学专家，该不该采纳鉴定意见，到底由什么决定？

刘端祺：肯定要由法庭多方面获取的证据决定。许多朋友对我们这个“官司”的结局都不看好，有的同道劝我们：“这是有理都讲不清的案子，太牵涉精力，干脆赔些钱算了。”人民日报曾发表评论，描述这类现状：“法院在审理此类案件时，通常会倾向于同情患者，即便医院没有任何过错，也要给予一定的人道主义救助，这似乎已经成为惯例。”在这个案子中，法院查明事实后，广泛听取各方面专家的意见，认定了使用吗啡的措施在当时的情况下是必要的、恰当的，并不是导致患者死亡的原因，所以最后决定不采信鉴定意见。

判例事关缓和姑息治疗与吗啡的正确使用

记者：在医疗鉴定不利的情况下，你们作为被告方为什么还要坚持把这件事进行下去呢？

刘端祺：表面上看，这似乎是一个追寻晚期癌症患者死因责任的“普通案子”，但它的判决结果将影响到我国缓和姑息关怀工作如何与目前国际社会的主流观念接轨，以及我国安宁疗护事业未来的发展方向。因此，“普通案子”里有不普通的大道理，对推动我国未来安宁疗护工作的开展，对今后医院发生的死亡案例的分析判断以及吗啡的正确使用，都有非常重要的意义。

前一段时间我到外地出差，同行们都非常关心此案，成了一个必谈的话题，得知判决结果后大家都说：“一颗悬着的心终于放下了”。在我科进修过的甘肃省武威市人民医院肿瘤内科李成彪主任多次来电话，非常关心案子的进展，说：“这关系到我们今后用药的决心和患者的切身利益。”这反映了基层医生、边远地区患者的心声。其实，以吗啡为代表的阿片类药物是在姑息治疗和安宁疗护领域中非常重要的、有效的、减轻患者辞世前痛苦的药物，世界各地应用非常普遍，使用相当安全，不能妖魔化。

记者：这个案子的判决结果真是影响深远，具有见微知著、改变观念的意义。

刘端祺：是的。近20余年来，国际上对临终关怀及安宁疗护、姑息舒缓治疗重要性的认识有了显著提高，对在姑息治疗中吗啡的使用也有了非常成熟的经验。世界卫生组织提出，每一个走到生命尽头的人都有权得到高质量的临终关怀，并把吗啡等阿片类药物列为癌症止痛和安宁疗护的首选或必备药物。

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