【液体治疗】

静脉补液  我们只是停留在表面

Rinaldo Bellomo教授分享了重症患者的快速液体冲击治疗的相关内容，质疑了弹丸式静脉补液的成功性，从静脉注射的目的出发，带领大家对一系列参数进行分析，颠覆了专家们对于静脉补液的概念。

Rinaldo教授指出，弹丸式液体能够获得更高的生理学效应，但不能改善血管舒张状态；弹丸式治疗并不能持续改善血流动力学；液体正平衡会增加死亡率；升压药物能在数分钟内停止给予，但是液体一旦输入不可能被轻易排出。Rinaldo教授总结道，总体上关于静脉输注，我们的理解还停留在表面，还并不了解其内在原因。

【休克复苏】

复苏治疗需在抗缺血再灌注损伤领域寻求突破

解放军总医院第一附属医院林洪远教授指出，休克复苏及复苏质量对重症患者后续病程，乃至预后可产生重大影响。因此始终是重症医学关注的热点问题。但近十余年来，业界的目光主要聚焦在复苏液体种类、使用方法、复苏目标等问题上。虽然获得了一些进展，但休克病死率仍很高，且对一些问题的争论难有确切结论。

血管通透性增加是影响脓毒症休克预后的关键因素，应尽可能早地开展复苏，缩短缺血时间，拯救濒临死亡的细胞。另外，缓慢复苏和不完全复苏会造成持续的低灌注状态，可加剧再灌注损伤。因此需在液体复苏开始前，或至少在复苏开始的同时给予抗氧化和抗炎治疗。

林教授认为，继续沿原路走下去，很难有更大突破，应在抗缺血-再灌注损伤领域寻求更大突破。对改善复苏治疗方法的评价应注意客观性，不要扼杀一些本有积极意义的治疗。

【呼吸】

ARDS五十周年回顾与启示：精准、个体化治疗

自1967年首次描述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，ARDS的定义及诊断标准几经变迁。尽管ARDS治疗策略在不断改进和更新，ARDS的病死率仍高达30％以上。东南大学附属中大医院邱海波教授回顾了ARDS临床治疗及探索的五十年历程，指出过去五十年在ARDS的定义和病理生理，治疗和预防策略方面都有很大的进步，但还是不满意。即使是现在的柏林标准，ARDS的诊断仍缺乏一个特异性病理改变指标。

不同患者存在病理生理差异，对某一患者有效的治疗不一定对其他患者有效。如小潮气量通气能显著降低ARDS病死率，但ARMA研究显示，对于基础呼吸系统顺应性高的患者，6 ml/kg的潮气量可增加ARDS患者病死率；同样呼气末正压通气（PEEP）和肺复张的效应取决于ARDS患者可复张性。因此，对于特定的治疗策略需明确最佳获益患者。

重症医学面对重症患者个体时，应以患者遗传背景、疾病病理生理过程为基础，实现个体化诊疗。

【脓毒症】

我们是否不再需要SIRS尚存疑问

首都医科大学附属复兴医院席修明教授介绍，Sepsis定义1.0版和2.0版于1992年和2001年相继发表，其中Sepsis 1.0指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准，而Sepsis 2.0则在Sepsis 1.0的基础上再加上了21条诊断指标。

越来越多研究显示，感染不仅引起机体产生炎症反应，而且导致免疫反应、凝血、神经内分泌等变化。因此，SIRS可能不足以客观、特异地体现感染引起的机体反应，导致其对Sepsis诊断的敏感性和特异性下降。

研究显示，依据Sepsis 1.0的诊断标准，2003-2011年Sepsis的诊断率提高了170%，而同期最常见的感染、肺炎的诊断率却下降了22%，提示并非所有被诊断的患者均是Sepsis。Sepsis3.0建议将qSOFA作为基础监测方法以更有效的提高Sepsis疑似诊断率。

然而，qSOFA是否真的比SIRS标准好尚存疑问，临床又该如何确定有感染……Sepsis的诊断上还有许多待解决的问题。

席教授指出，qSOFA是用来提高Sepsis疑似诊断率，促进进一步排查，而不是替代SIRS标准。另外，席教授认为电子病理表筛查并不可信，要寻找更敏感的标准，生物学标记物加上大型数据库来作为筛查Sepsis的有效工具。

CRRT在脓毒症治疗中的争议

解放军总医院周飞虎教授指出，连续性肾脏替代治疗（CRRT）开启了危重病救治新时代，但CRRT在临床危重病中的实际应用问题仍存在相当大的差异及争议。CRRT临床应用的机制，最佳治疗时机及治疗策略等问题仍是目前关注的热点。

内毒素在ICU中的治疗亟待重新审视，脓毒症发病的病理生理过程即为炎症凝血回路。早期阻断炎症反应，改善凝血功能障碍对重症患者的治疗至关重要。

现有的脓毒症治疗方案中，抗炎与促炎的免疫平衡调节是关键因素之一，而目前抗介质治疗尚无满意的解决方案，抗生素会诱导内毒素产生，乌司他丁不能拮抗内毒素。CRRT对脓毒症的治疗因其不能有效区分促炎因子和抗炎因子也饱受争议。

周教授指出，由于机体炎症反应的内在复杂性和冗余性，较为合理的重症脓毒症治疗原则应为多药联合、多种治疗方式联合，协同作用于包括细胞因子网络多方面的靶点。

EGDT：不要抛弃  要完善

中山大学附属第一医院管向东教授指出，脓毒症新标准（Sepsis3.0）发布，概念更新、Sepsis理念演变，脓毒症患者的诊疗将迎来新的挑战。2001年以来，重症Sepsis整体病死率下降，早期目标导向治疗（EGDT）功不可没！

2016年刚刚发表的来自邱海波教授团队关于EGDT的Meta分析结果表明，EGDT虽然没有降低全因死亡率，但ICU的死亡率明显下降。EGDT的本质是通过早期、有效的血流动力学管理，维持充分的组织灌注，这是应该坚守的正确概念。管教授指出，Sepsis更多大型研究正在进行，期待引导临床重要方向，完善EGDT。

【热射病】

军队热射病防治体系的建立

解放军总医院宋青教授对热射病的相关概念、类型、引发因素等理论知识作出讲解，强调治疗的“三个关键点”和“十早一禁”救治措施（其中血液净化在治疗热射病过程中起关键作用）。宋教授指出，军队ICU的特色就是劳力型热射病，这种类型的热射病会导致SIRS、MODS，引起高死亡率；夏季剧烈运动的年轻人器官损害表现的更严重；因此需早预防、早识别、早诊断、早后送、早治疗。

宋教授总结道，建立军队热射病防治体系需从几方面着手：建立区域性不对医院预防救治基地，拿出适合我军官兵体质的热习服标准，指导夏季训练；建立大数据从预防开始，表格电子化，执行力强；上报制度的监管与落实、全军热射病登记网的统一；扩大救治队伍，多方位、多平面、多阶段的监测、观察，针对性的提出应对措施；以军队热病研究所、烧伤研究所为研究基地，为临床救治难点提供理论依据，如止血和抗凝问题、免疫监测、干预与感染控制问题；提高综合医院的救治水平，规范救治流程，重视死亡病的讨论制度。

【科研】

重症医学的RCT：圣经or陷阱？需慎重对待

北京协和医院杜斌教授展开命题质疑，提出“我们是否真的需要这么多RCT”？他指出，RCT既是我们深入认识疾病的重要研究手段，也是循证医学中等级最高的临床证据。但是，RCT的结果并非“金科玉律”，如果没有得到其他RCT的验证，其结果可能并不正确，甚至可能是错误的。

ICU是提供一个让更多专科合作的平台，是一个综合治疗的平台。危重症医学领域尤其是全身性感染相关的多项RCT均得到了阴性结果，仅有的少数RCT的阳性结果也从未得到重复验证。既往的经验和教训提示，不要单纯根据这样的RCT研究结果轻易改变当前的诊疗常规。同时，对于根据上述RCT制订的临床指南，应当保持适当质疑的态度，而不应盲从。