PARTNER 2A研究：

中危患者TAVR治疗可行

既往研究已证实，在手术风险高及不适宜外科手术治疗的患者中，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）均取得良好疗效。在中低危患者中，TAVR是否同样适用？ACC 2016年会上， 美国Craig R Smith教授公布的PARTNER 2A研究结果解答了这一疑问。

该研究显示，与外科瓣膜置换术（AVR）相比，无论在死亡还是致残性卒中方面，TAVR在中危患者中具有非劣效性。该研究同步发表在《新英格兰医学杂志》。

研究者于2011-2013年纳入2032例严重主动脉狭窄、中危患者，随机进行TAVR或外科AVR治疗，患者治疗时平均81岁。致残性卒中定义为卒中90 d后改良Rankin量表评分≥2。

Smith在ACC媒体发布会上表示，随访2年时，两组患者死亡或致残性卒中发生率相似。在意向治疗人群中，TAVR组与外科治疗组主要终点发生率分别为19.3%与21.1%（HR = 0.89，非劣效性P= 0.001）；在接受治疗人群中，TAVR组与外科治疗组主要终点发生率分别为18.9%与21%（HR = 0.87，非劣效性P <0 .001）。

此外，研究发现，在股动脉入路组，TAVR治疗主要终点风险降低（HR = 0.79）；而经胸腔组患者风险并无差别。

研究还发现，TAVR组患者主动脉瓣面积更大，急性肾损伤、严重出血及新发房颤发生率更低，而外科治疗组严重血管并发症及主动脉瓣周反流发生率更低。

在《新英格兰医学杂志》随刊评论中，英国Neil E Moat教授表示，该研究表明，对于大多数主动脉瓣狭窄患者，若传统手术治疗导致的早期死亡和主要并发症发生率高，经股动脉TAVR或为可以考虑的替代治疗方法。

SAPIEN 3研究：新型TAVR装置1年疗效优于外科手术

在美国及欧洲各国，TAVR治疗已广泛用于低危和中危人群。ACC 2016年会公布的SAPIEN 3研究显示，中危患者应用最新球囊扩张系统行TAVR治疗1年时的疗效优于外科手术治疗。该研究结果同步发表于《柳叶刀》杂志。

结果显示，1年时，TAVR组主要终点（全因死亡、卒中、中度或严重主动脉瓣反流）发生率低于外科治疗组。

1年时，TAVR组死亡发生率为7.4%，2.3%发生致残性卒中，0.6%再次行TAVR，2%存在中度或严重瓣周反流；外科手术组患者死亡发生率为3%，5.9%发生致残性卒中，0.5%再次行TAVR。然而，外科手术组患者存在中度或严重瓣周返流情况优于TAVR组（P=0.0149）。

研究者表示，在主要终点方面，与外科手术组相比，TAVR治疗组达到非劣效性（p＜0.0001）及优越性（p＜0.0001）。

该研究共纳入1077例主动脉瓣严重狭窄且存在中度外科手术风险的患者，平均82岁，62%为男性。

STICHES研究10年随访结果

搭桥可延长严重心衰患者寿命

在ACC 2016年会上，STICHES随访10年结果显示，对于平均60岁的缺血性心肌病患者，与单纯药物治疗相比，行冠脉旁路移植术（CABG，）并坚持药物治疗，可延长患者生存期。该研究也同期发表在《新英格兰医学杂志》上。

此前，STICH研究5年随访结果显示，CABG可降低死亡率，但无统计学差异。

研究者美国杜克临床研究所 Eric J Velazquez教授表示，该研究为临床提供了强有力的信号，为延长患者寿命，在进行临床诊疗时，应考虑CABG术。

研究显示，CABG组死亡率低于药物治疗组（58.9%与66.1%，P=0.02）。其中，药物治疗组有49.3%死于心脏疾病，而CABG组仅40.5%因心脏原因死亡（P=0.006）。

总体而言，CABG组生存获益平均增加近18个月。

述评专家非常看好该结果，认为对于某些冠脉疾病、心衰、严重左室收缩功能不全的患者可获益于CABG手术。

该研究共纳入22个国家的1200例心衰患者，患者入组时平均年龄为60岁。其中一半患者接受CABG治疗。

STAMPEDE试验5年结果

减重手术可更好控制长期血糖和糖尿病并发症

ACC 2016公布的STAMPEDE研究5年随访结果显示，对于合并2型糖尿病的体质指数BMI为27~43 kg/m2的患者，减重手术比强化药物治疗能更好控制血糖和糖尿病并发症。

强化药物治疗组干预措施包括饮食和生活方式咨询以控制体重；定期营养、内分泌、心理随访；应用胰岛素增敏剂、GLP-1激动剂、磺脲类和多次胰岛素注射以使HbA1c≤6.0%等。

研究显示，与强化药物治疗相比，胃旁路术和袖状胃减容术这两种应用最普遍的术式，对于实现长期血糖和2型糖尿病控制、降低心血管危险因素、改善糖尿病相关终末靶器官损伤、提高生活质量均更能获益。

5年随访结果发现，药物治疗组有5%患者达到HbA1c≤6.0%的主要终点。胃旁路术组29%、袖状胃减容术23%患者达到主要终点。两组手术组心血管和降糖用药减少。

此外，与药物治疗组相比，手术组心血管病和糖尿病并发症发生率也降低。药物组合手术组均未发生眼部病变。

心梗行介入治疗应慎用吗啡

临床上有近一半的心肌梗死患者会使用吗啡，但ACC 2016上报道的一项纳入125例心梗患者的研究提示，对于行经皮冠脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，应用吗啡会抑制抗血小板药物的疗效。

研究发现，在急救车上为了缓解胸痛而使用吗啡的心肌梗死患者，在1 h内给予阿司匹林加替卡格雷，或氯吡格雷时，血小板活性仍较高，但这种抗血小板效应滞后现象会在之后48 h内消失。

此前一项意大利学者发表的研究同样发现，吗啡会延缓新型口服抗血小板药物的起效时间。研究发现，患者接受普拉格雷或替格瑞洛负荷剂量后2 h时，较之未用吗啡组，应用吗啡组的血小板活性明显增高。而之前有研究显示，较高水平的血小板活性与缺血事件（包括支架血栓的形成）较高的发生风险相关。

研究者认为，这可能由于吗啡对胃肠蠕动的影响导致了药物吸收出现了变化，从而抗血小板效应滞后。