近日，《内科学年鉴》杂志刊登了“降低心血管病风险血脂异常管理临床指南”概要（Ann Intern Med.2015年 6月23日在线版），事实上，该指南由美国退伍军人事务部与美国国防部（VA/DoD）联合制定，并已于2014年12月发布。本次《内科学年鉴》刊登的概要囊括VA/DoD指南26项重点内容，本期特邀国内专家解读其中5大要点，以飨读者。
他汀一级预防应分层管理
对于心血管病患者一级预防，VA/DoD 指南建议，首先对患者进行10年心血管风险评估，在权衡潜在的获益和风险后，再与患者共同决定是否进行药物治疗。
VA/DoD建议，尽管起始他汀治疗的时机需与患者共同决策，但对于10年心血管风险≥12%的患者，鉴于临床试验提示，采用中等剂量他汀治疗5年可使心血管病风险降低20%~30%，获益远大于风险。因此，对于此类患者，指南强烈建议使用中等剂量他汀治疗。
对于心血管病风险中危患者（10年心血管风险为6%~12%），需要对患者进行个体化分析，更精细化评估，以决定是否开始治疗。
VA/DoD 指南指出，尽管他汀类药物治疗的绝对获益取决于患者心血管病风险，但无论心血管病风险如何，他汀的潜在危害是相同的。临床试验中，肌肉相关症状是他汀类药物最常见的不良反应，发生率为10%~20%，这些不良反应通常为良性，中断治疗即可解决，但常导致患者不愿意继续他汀治疗。
他汀二级预防起始剂量应为中等
VA/DoD 指南建议，对于大多数动脉粥样硬化性心血管病患者的二级预防，他汀起始治疗采用中等剂量。而2013年ACC/AHA 指南强调使用高强度他汀治疗，这是两指南最大的区别。
但VA/DoD指南也提醒，若考虑应用大剂量他汀，临床医生和患者都应该认真考虑已知的危害，以及这种治疗有限的额外获益，并严格将大剂量他汀应用限制于心血管病风险最高者，如急性冠脉综合征、复发动脉粥样硬化性心血管事件、合并多个未控制危险因素等患者。
专家点评
中南大学湘雅二医院赵水平教授牵头进行的CHILLAS研究证实，我国急性冠脉综合征患者无需使用大剂量他汀强化降脂。赵教授指出，他汀对心脏事件的降低取决于患者治疗前的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，当患者LDL-C降低到一定水平时，他汀获益便会减少，甚至消失，但所带来的不良反应却在增加。
北京大学人民医院胡大一教授也强调，我国患者中等强度他汀即可实现LDL-C达标，大多数患者无需大剂量他汀。大剂量他汀在我国患者的不良反应明显高于西方人群，而且程度较为严重，且大剂量亦有多方面安全性隐患。
取消胆固醇治疗目标值
与2013年ACC/AHA血脂指南相同，VA/DoD指南同样放弃了降脂治疗目标值。2013年ACC/AHA血脂指南发布后，曾在美国国内和其他一些国家引发巨大争议。
这两部指南均认为，目前随机对照试验数据未能证实使用LDL-C或非-HDL-C目标值能够获益，缺乏直接证据的情况下设定目标值可能导致临床医生处方更多他汀及联合用药，可能导致更多不良反应的发生，因此取消LDL-C和非-HDL-C治疗目标值。
专家点评
早在2013年ACC/AHA 指南取消目标值时，解放军总医院叶平教授便表示，我国血脂异常治疗应设定LDL-C目标值。
叶教授提到，2013年国际动脉粥样硬化学会血脂异常管理建议指出，理想LDL-C水平在一级预防中应为＜2.6 mmol/L，二级预防中应为＜1.8 mmol/L。2014年美国国家脂质协会对血脂异常管理建议也坚持保留LDL-C治疗目标值。
对于我国来讲，虽然血脂指南未更新，但2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议也坚持根据心血管危险分层设立LDL-C治疗目标值。
血脂检测无需空腹
VA/DoD 指南不推荐空腹血脂检测。有研究显示，非空腹血脂检测时，所测总胆固醇和HDL-C水平与空腹9~12 h所测数值相差无几，与空腹相比，非空腹检测LDL-C水平可能低10%，甘油三酯水平高20%。
VA/DoD 指南指出，心血管病风险评估依据总胆固醇和 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，LDL-C水平的细微差别不会影响风险分级和治疗决策。
其次，空腹为患者和实验室检查带来负担。大多数患者非空腹来就诊，为了空腹检查，患者不得不再次前来。更有一些患者不愿空腹或下次再来空腹检查，便直接拒绝血脂检查。
同时，大量患者早晨空腹来检查血脂也为实验室带来压力。
因此，空腹血脂检查在数值精确性上的点滴获益不足以抵消其带来的负担。
专家点评
赵水平教授认为，血脂检测无需空腹的观点值得借鉴。因为空腹抽血只是基于专家共识，没有任何数据的支持，现在是时候改变这一“普遍认为”的推荐了。针对我国血脂防治的严峻现状，加之患者的检测依从性不佳的困境，在没有研究显示血脂检测前空腹较非空腹有优势的情况下，医生不应要求患者严格禁食。
C反应蛋白和冠脉钙化评分不作为常规指标
由于缺乏随机试验证据证实应用C反应蛋白和冠脉钙化评分有益于患者转归，且检查增加费用支出，冠脉钙化评分还会将患者暴露于有害的射线中，为此，VA/DoD指南不推荐将这两项指标作为心血管病风险评估的常规指标。
VA/DoD 指南指出，理论上，这两项检查或可用于不确定是否需要治疗的中危患者，然而，是否进行检查要与患者共同决策。在心血管风险各级别患者中，推荐或反对这两种检查均缺乏充足证据。
