该研究从12 350例台湾糖尿病患者数据库中，选择813例应用二甲双胍晚期慢性肾病患者，并且配对2439例未应用二甲双胍患者，中位随访2.1年。

该研究是回顾性观察性研究，平均随访时间较短，但优点在于研究样本量大，样本匹配后组间均衡，在校正多种混杂因素后，二甲双胍使用仍增加死亡风险，且死亡风险与药物使用存在剂量依赖性，从而该研究结论的循证依据强度仍较高。因而在无新的更高级别的研究证据出现之前，在晚期肾功能不全患者中需避免使用二甲双胍。

全球各指南中二甲双胍推荐存差异

对于二甲双胍的使用要求，全球各临床指南推荐并不完全相同，而且在实际临床治疗中并未完全按照指南执行。Warren等调查了11 297例门诊糖尿病患者，以估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2为限制使用标准，结果发现，高达 25.5%患者未能遵循指南调整及停用二甲双胍药物。

依据2012 年改善全球肾脏病预后组织（KIDGO）指南推荐，对于eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2者，二甲双胍药物需评估后使用，eGFR< 30 ml·min-1·1.73 m-2则需停用。

2014 KIDGO（补充说明）推荐，稳定状态下慢性肾脏病患者风险相对小，然而，在急性肾损伤及容量丢失时风险大，eGFR <45 ml·min-1·1.73 m-2，建议二甲双胍剂量＜1 g/d。故在临床实践中需加强专科医师培训及患者定期随访，依据肾功能情况调整二甲双胍使用，保证安全使用药物。

二甲双胍引发乳酸中毒风险存争议

既往限制二甲双胍的使用主要是考虑乳酸中毒风险，事实上，尽管二甲双胍清除随着肾功能减退而下降，但eGFR＞30 ml·min-1·1.73 m-2患者常规剂量应用二甲双胍，血药浓度仍然维持在正常范围内。在普通糖尿病患者中，与其他降糖药物相比，未发现服用二甲双胍增加乳酸中毒风险，而二甲双胍是否增加慢性肾脏病患者的乳酸中毒风险，目前临床研究结果仍存在争议。

2014年Eppenga等研究结果发表于Diabetes Care杂志，该研究应用英国综合医疗研究数据库数据，调查223 968 例应用二甲双胍及 34 571例应用其他降糖药物的糖尿病患者，结果表明，在eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2患者中，二甲双胍使用增加乳酸中毒风险。然而该研究存在基线25%病例肾功能信息缺失及乳酸中毒诊断标准不足，因而研究结论存在争议。

同期杂志上Richy等发表文章，应用相同数据库评价肾功能不全患者使用二甲双胍与乳酸中毒关系，结果显示，各肾功能不全组间乳酸中毒风险存在增加趋势，但差异无统计学意义。因而，二甲双胍增加晚期肾功能不全的死亡风险，与乳酸中毒可能无关，需进一步探索其生物学机制。

慢性肾病患者降糖药物受限   DPP-4抑制剂或为新选择

有效的血糖控制可改善慢性肾脏病患者预后，然而慢性肾脏病患者受限于降糖药物蓄积及药物不良反应，降糖药物选择非常有限。

近年来新型的二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，通过减少体内胰岛样多肽，胰高血糖素样肽-1的降解，促进胰岛素分泌血糖依耐性降糖，可能成为有效降糖的新选择。

多个随机对照研究及Meta分析结果表明，在中晚期肾功能不全患者中，DPP-4抑制剂可以有效降糖，不增加低血糖发生，具有良好耐受性和安全性，但仍需更为长期大样本的安全性观察。