临床诊治策略
细菌感染:
慢阻肺急性加重的重要原因
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指呼吸系统症状持续恶化，超出日常变异范围，需改变药物治疗的临床事件。反复加重是慢阻肺患者住院和死亡的主要原因。
上海瑞金医院瞿介明院长表示，感染是导致AECOPD的重要原因。呼吸道细菌检出率高者急性发作频率高，急性加重期细菌检出率高于稳定期；急性加重不仅与细菌负荷相关，还与获得新致病菌株相关；急性加重患者可从抗菌治疗中获益，这也证明，致病菌是引起急性加重的重要原因。
AECOPD患者中检出细菌占29.7%、病毒占23.4%，二者均存在占25%。病原菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌等为主。重度、极重度患者肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌常见。国内研究数据主要源于住院患者，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌最常见。
AECOPD的抗菌治疗指征为同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰3个主要症状；或脓性痰在内的2个主要症状；或需机械性通气治疗。
较轻患者可用青霉素、阿莫西林加或不加克拉维酸、大环内酯、氟喹诺酮类、第一代或第二代头孢菌素类抗菌药；病情较重者使用β内酰胺类/酶抑制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类；对于可能感染铜绿假单胞菌患者，推荐口服环丙沙星/左氧氟沙星；静脉环丙沙星或抗假单胞菌β内酰胺类合并氨基糖苷类。抗菌疗程一般为5~10 d，降钙素原有助于抗菌药的合理使用。
有研究提示，稳定期给予阿奇霉素或红霉素可降低急性加重次数，延长急性加重间隔。
非结核分枝杆菌感染率每十年翻一番
非结核分枝杆菌（NTM）在自然界中广泛存在，属于条件致病菌。目前全球已发现NTM约154种，致病菌仅占极少数。NTM的危害主要有院内感染及导致慢性肺部疾病者和免疫功能低下者致病，以NTM院内感染社会影响最大。
上海肺科医院结核科肖和平教授介绍，2010年卫计委就指出，部分基层医疗机构因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范，造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发。2010年调查显示，非结核分枝杆菌（NTM）占分枝杆菌临床菌株的22.9%，明显高于1990年（4.9%）和2000年（11.1%），提示NTM感染在我国呈上升趋势。
慢性肺部疾病患者和免疫功能低下者是致病性NTM的主要侵犯对象。约1/3艾滋病患者可继发NTM病，且在艾滋病和免疫功能受损者中通常表现为播散性NTM病。在无菌种鉴定结果下，这些患者可被误诊为结核病。肺结核患者也是NTM的侵犯对象，患者可先后或同时检测出MTB和NTM。
目前诊断NTM的技术还十分滞后，最突出的是实验室质量控制较差，分枝杆菌假阳性率和假阴性率升高；实验室菌种鉴定水平低，近1/4 NTM病被误诊为结核病。因此，条件允许的情况下，对已明确的NTM菌株进行分型很重要，有助于区分是否为致病菌，进一步指导临床治疗。由于NTM对大多数抗结核药物耐药，治疗效果不理想，应注重预防，尤其要加强NTM院内感染的控制，最大限度减少NTM危害。
耐药革兰阴性杆菌的诊治策略
2013年我国临床分离菌中革兰阴性杆菌（GNB）约占73%。由耐药GNB引起感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最棘手的问题。第二军医大学附属长海医院呼吸内科黄怡教授介绍了一些应对策略。
发展快速诊断技术 包括基于核酸检测、基于蛋白质组学的辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪（MALDI-TOF MS）技术、自动显微镜技术等。研究显示，采用MALDI-TOF MS有助于细菌性或念珠菌血流感染抗菌药优化，降低死亡率。
遵循规范治疗原则 临床标本分离到XDR-GNB时，首先应区分感染还是定植；尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；所有药物均不敏感时，选择中介、有一定抑菌圈或最低抑菌浓度接近敏感折点的抗菌药，大剂量联合治疗；XDR-GNB感染常需联合抗菌药；据PK/PD原理设定给药方案；抗感染同时尽可能消除感染危险因素，积极处理原发病。
推进新药研发 目前，真正意义的全新抗菌药物开发尚处于瓶颈阶段。对耐药GNB有应用前景生物抗菌药物有Ceftolozane、阿维巴坦等，由头孢他啶和阿维巴坦组成CAZ-AVI 已进入Ⅲ期临床。
改良用药方式 对耐药GNB引起的呼吸道感染，全身用药基础上可联合采用抗菌药物局部用药；开发新型雾化剂型和装置，解决雾化颗粒直径与机械通气配合等问题。
信息化管理 将医生经验、患者/病原体大数据及抗菌药知识高效融合，用于耐药因素评估、脓毒血症预警、早期病原体诊断、个体化治疗、多学科团队协作，以优化抗感染治疗，提高脓毒症患者生存率。
诊断技术进展
肺炎链球菌尿抗原检测对重症CAP患者或有价值
“肺炎链球菌是CAP的重要病原体。由于检测前抗菌药物使用、获得合格呼吸道标本难度较大、培养困难和送检延迟等原因，呼吸道标本培养方法检出率较低。”首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科曹彬介绍。
肺炎链球菌尿抗原检测法（ICT）可检测患者尿中链球菌细胞壁可溶性C多糖抗原，具有中度敏感性（50%~80%）及高度特异性（＞90%），可使传统检测方法检出率提高11%~23%，且操作简便、标本易收集、可对无痰患者进行检测，15 min内即可获得结果，从而尽早行目标治疗，减少广谱抗菌药物使用，减少耐药发生并节省治疗费用。
但该检测方法无法区分感染与定植，儿童及COPD患者肺炎链球菌定植率高，ICT阳性结果需进一步检测证实。另外，CAP患者尿中肺炎链球菌抗原成分持续存在、近期疫苗接种及缓症链球菌的交叉反应亦可使ICT出现假阳性结果。目前多数研究认为，抗菌药物使用未对ICT检测结果产生明显影响，故可用于已进行抗感染治疗患者。
国外有研究显示，在实际应用中，常规行ICT检测并根据结果行目标治疗未减少治疗费用，且增加CAP复发可能，建议选择性应用该方法。曹教授团队研究显示，我国成人CAP患者ICT敏感性为57.9%（痰培养为标准），特异性为96.6%，但阳性率仅3.3%，远低于国外水平（19.5%~28.2%），故不建议对CAP患者进行常规筛查。经进一步分析，ICT阳性率与患者病情严重程度（CURB-65 3~5分）、PCT＞2 ng/ml及BUN＞7 mmol/ml明显相关，对此类患者进行ICT检测可使其阳性率提高至20%以上。2007年美国成人CAP诊治指南已将其推荐作为重症CAP患者的病原学检测，并可用于无痰、门诊抗感染治疗失败、白细胞减少症、无脾、慢性严重肝病及胸腔积液患者。
