近日，美国预防服务工作组（USPSTF）发布宫颈癌新指南草案，建议30~65 岁妇女每 5年接受高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）基因检测，或每 3 年接受1次巴氏涂片筛查。这是专家组自 2012 年起推荐联合筛查以来的一项重大改变：当时推荐对该年龄段的妇女每 5 年进行1次 hrHPV 筛查联合巴氏涂片筛查。（JNatl Cancer Inst. 11 月 15 日在线版）

联合检测导致过度筛查

指南工作组仍建议，21~29 岁的妇女每 3 年接受1次巴氏涂片筛查，与 2012 年的指南一样。该小组声称，有足够的证据表明使用 hrHPV 筛查来筛选年轻女性，并不降低宫颈癌发病率或死亡率。对于65岁及以上的女性，除非患宫颈癌的风险高，否则组仍然不建议筛查。相比之下，美国癌症协会、美国阴道镜及宫颈病理协会、美国临床病理学会联合指南推荐：每 5年进行1次联合筛查，或每 3 年进行一次巴氏涂片筛查。美国妇产科学院（ACOG）的指南也是如此。

USPSTF 指南草案专家表示，联合检测导致了更多的后续检查，包括侵入性阴道镜和宫颈活检，新指南草案也正是基于此而改变。随访检查可能是有害的；根据已发表的研究，并未改善宫颈癌或癌前细胞的检出。

有评论表示，不再推荐联合检测，这是巨大的改变，因为目前对于30~65 岁的妇女，临床医生都采取联合检测。新指南草案不太可能在短期内改变实践，因为许多美国临床医生遵循 ACOG 指南。对现行指南进行修改还为时过早，因为临床医生刚适应了 2012 年更新中推荐的联合检测。毫无疑问，在接下来的十年中，HPV检测将成为主要筛查方式，细胞学将被逐步淘汰，因为 HPV 检测更加敏感且更客观，不过可能需要逐步淘汰巴氏涂片检测。如果临床医生选择一项检测，那么 HPV 检测是首选，因其比单独使用细胞学更准确。

该小组回顾了随机临床试验的结果，以给出适合不同年龄组的筛查建议。根据 2012 年指南的建模分析，工作组确定巴氏涂片 3 年1次。单纯HPV 检测筛查的筛查间隔并不明确；因为间隔3年和5年的筛查结果相似。

筛查成本尚需评估

专家表示，工作组和其他指南发布机构都需解决的是如何筛选接种过HPV 疫苗的妇女。这些接种过疫苗的妇女感染 HPV 的风险要低得多，能否降低她们的筛查频率或在更晚的时候才开始筛查？

宫颈癌主要发生在贫穷落后地区以及医疗服务不到位的地区。美国每年新发 14 000 例宫颈浸润癌，其中有一半的妇女从未做过任何筛查，另一半只是零星的筛查。宫颈癌筛查关键是如何吸引那些没有医保或投保不足的女性，她们在 HPV 检测阳性后未接受筛查或仅接受散发性筛查，没有后续的随访。为减少宫颈癌的发病，鼓励就诊不便女性自行收集和邮寄样本是行之有效的策略。

需要注意的是：工作组是一个独立的、志愿者组成的专家组，并非均为妇科专家。他们审查临床试验文献，应用计算机建模，从证据强度和风险效益方面评估结果，并给出建议。在评估中未考虑筛查成本。

检测为 HPV 阳性或巴氏涂片检查异常的后续检测和流程不在专家组建议范围，当前的建议主要侧重于无症状的、HPV 阴性妇女的初步筛查。如何跟进 HPV 阳性或巴氏检查异常的患者，希望能建立一个现代化算法，以便能通过尽可能少的随访来诊断和治疗。如果不继续参与接下来的步骤，那么初步筛查将毫无意义。