近期，《冠脉微血管疾病中国专家共识》发布在《中国循环杂志》。作为国内首部冠脉微血管疾病专家共识，其有哪些亮点？有哪些意义？《医师报》特邀北京中医药大学心血管病研究所王显所长进行了解读。

正式以独立“疾病”命名

历经变迁终得独立

1973年，Kemp HG首次将此病命名为X综合征，1985年，Cannon RO将此病命名为微血管性心绞痛，2007年，Camici PG将此病命名为微血管功能异常，2013年欧洲心脏病学会《稳定型冠状动脉疾病治疗指南》中正式将此病命名为微血管功能异常。

而本次共识认为，微血管功能异常一词未能涵盖该病的微血管结构异常，因此建议命名为冠状动脉微血管疾病（CMVD）。

王教授指出，虽然在43年前即有医学文献中出现冠状动脉微血管疾病的报道，但迄今为止，国际上尚无专门针对CMVD的指南或共识。

因此，临床医师对该病的认识仍存在较多误区，阻碍了临床诊疗的正常进行。《冠脉微血管疾病中国专家共识》由中华医学会心血管病学分会各相关学组共同参与完成，对CMVD概念做了更加明确的定义，被称为世界首部CMVD专家共识，具有很高的临床价值。

明确了微血管病的定义

共识明晰了CMVD的定义和分类

共识指出，CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

按照CMVD的不同病因，分为3类：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（又称为原发性微血管心绞痛）、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以及其他类型的CMVD。原发性微血管心绞痛可分为稳定型和不稳定型两个类型。

共识还强调，在应激性心肌病（Takotsubo心肌病）、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、Anderson-Fabry病、心肌淀粉样变性的患者中，同样存在着CMVD的临床表现和实验室证据，提示CMVD参与了这些疾病的发病机制。但共识也指出，CMVD与这些心肌和瓣膜疾病的预后关系尚不明了，需进一步验证。且共识强调，目前亦缺乏针对这些CMVD的特异性的治疗方法。

诊断思路条理化

借助最新影像技术，综合国内外研究进展，理顺了诊断思路

CMVD诊断三步曲

第一，在临床疑诊CMVD的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用经胸多普勒超声（TTDE）、心脏磁共振（CMR）或正电子发射断层扫描（PET）等无创性影像技术测量冠脉血流储备（CFR），目前PET是测量CFR的无创性技术金标准。

第二，在上述患者中，如无创性技术测量的CFR≥2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流导丝是测量CFR的创伤性技术金标准。

第三，如临床疑诊CMVD但冠状动脉内多普勒血流测量的CFR≥2.0，应选择冠状动脉内注射乙酰胆碱的方法，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为CMVD，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔对抗冠状动脉微血管的痉挛。

原发性稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准

★典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳。

★静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）但无节段性室壁运动异常。

★无创或创伤性影像技术测量的CFR<2.0。

★冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（<20%）。

★排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。

上述5点为诊断原发性稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的CFR≥2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊原发性稳定型微血管心绞痛。

原发性不稳定型微血管心绞痛的建议诊断标准

★患者有典型不稳定性心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死症状但硝酸甘油疗效不佳。

★心电图缺血型ST-T改变并呈动态演变，血清肌钙蛋白水平可有轻度升高。

★冠状动脉造影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄。

★冠状动脉内注射腺苷或静脉注射双嘧达莫测量CFR<2.0。

★排除冠状动脉痉挛、一过性血栓形成和急性心肌炎。

上述5点为诊断原发性不稳定型微血管心绞痛的必备条件。如其他条件均具备但影像技术测量的CFR≥2.0，可行冠状动脉内注射乙酰胆碱的激发试验，如心外膜下冠状动脉无痉挛但出现心绞痛症状和心电图缺血型ST-T改变，可确诊原发性不稳定型微血管心绞痛。

合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD的诊断

★在阻塞性冠状动脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舌下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并CMVD的可能性。

★在PCI治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量的CFR<2.0或冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T改变，可诊断合并阻塞性冠状动脉病变的CMVD。

★在接受直接或择期PCI后的患者，如TIMI血流分级<3级和（或）TMPG<3级，应考虑冠脉微血管阻塞的可能性。

★PCI后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区或MRI显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强，可诊断为CMVO。

分型治疗 方案明确

中医药将成为治疗CMVD的中流砥柱

共识对不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CMVD分别列出治疗方案。

对于不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（原发性微血管心绞痛）的治疗，共识对稳定型与不稳定型分别给出了治疗方案，但共识也结调，仍需要开展大样本、随机、双盲、以心血管事件为观察终点的临床研究，以明确原发性CMVD的最佳治疗方法。

而对于STEMI合并CMVD的治疗，共识强调术前预防的重要性，应积极控制高胆固醇血症和高血糖可能有助于减轻此类患者的冠脉微血管阻塞病变程度。还应避免影响缺血预处理的有害物质如磺脲类药物和高浓度酒精。

对于药物治疗，共识提出了一些治疗方案，如术前或术中应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷等，对中医药也有推荐。

王显教授指出，目前现代医学还没有找到治疗微血管病变行之有效的手段，中医药在其中大有可为。中医活血化瘀、理气活血、化痰活血等治则，很多现代中药如三七总皂苷冻干粉针，已经显示其具有抑制平滑肌细胞增殖、促进NO的分泌、抗血小板聚集、抗心肌肥厚和纤维化等作用；临床研究也显示，其对X综合征、支架内再狭窄、改善不稳定心绞痛患者的临床症状和心电图变化均有一定的疗效，在治疗微血管病变，改善微循环上效果显著。他强调，中医药应成为治疗微血管病的主流，未来地位将越来越高。