陈佳艺  教授

在此次CSCO乳腺癌指南中，放疗是比较重要的版块。指南制定初衷是将不同的研究结果融会贯通，对不同的临床情况分类分析，让指南尽量涵盖所有的可能情况，不留死角。

另一方面，指南推荐所依靠的证据不仅来自放疗方面的研究，也尽可能综合了外科方面的研究，争取做到让任何一例保乳术后患者，或任何一例乳房切除术后腋窝淋巴结阳性患者都可以在指南中找到相应的治疗建议。设法涵盖过去几年国内指南没有，而国际指南也不明确的内容。

保乳术后前哨淋巴结阳性乳腺癌如未行腋窝淋巴结清扫，该如何处理？

在没有做腋窝淋巴结清扫的情况下，不同患者面临的风险也不同。CSCO乳腺癌指南的推荐来自不同临床研究结果，因此需要尽可能进行个体化复发风险预测，从而确定区域淋巴结照射的范围。

有些患者可能高位切线野就够了，而有些患者可能需要全区域淋巴结照射。通过推荐前哨淋巴结活检的列线图，将不同研究的入组标准和结果贯穿起来，才能更好地进行分析和综合推荐。

乳房切除术后前哨淋巴结阳性乳腺癌如未行腋窝淋巴结清扫，该如何处理？

该问题是客观存在的。在今年St. Gallen国际乳腺癌会议上，针对这一问题的投票结果不再是一边倒的反对。

对于没有计划乳房切除后放疗（PMRT）的情况，建议腋窝淋巴结清扫；而计划PMRT的情况，有84.6%的专家同意免除腋窝淋巴结清扫。CSCO乳腺癌指南的制定其实早于St. Gallen 共识投票，我们推荐后续淋巴结清扫作为基本策略，而把全区域淋巴结照射放在可选策略。

区域淋巴结仍然是争议最大部分。

虽然NCCN乳腺癌指南在局部区域治疗中将1~3个淋巴结阳性的患者行区域淋巴结照射（RNI）的推荐等级升到2A。

但是，今年St.Gallen国际乳腺癌会议上，共识投票有一项结果显示：乳房切除术后前哨淋巴结活检阳性，而并没有计划PMRT的腋窝处理选择。

其实，这与NCCN指南中推荐所有的腋窝淋巴结阳性患者都需要PMRT有一些矛盾，反应了专家们对一部分腋窝淋巴结阳性，但复发风险可能不高的患者治疗过度的疑惑。

所以，指南的制定增加了可选策略，尤其为多基因检测等精准医疗手段评估复发风险留了余地。