中国医学科学院人文学院院长翟晓梅教授对本报11月3日发表的关于“使用吗啡的医疗及法律”的报道，从伦理学“双重效应”的角度进行了阐述。她指出：吗啡对缓解临终患者的呼吸困难有确切疗效的同时，还可能引起呼吸抑制，这是一个医生可以预见，但没有办法克服的不良后果。不管主观愿望如何，我们只能将这个“双重效应”原则视为公理。

既能缓解给患者带来濒死感的呼吸困难，又不会带来呼吸抑制风险的药物现在还没有诞生，这是患者家属的心结，也是医生的执业之困。这一难题现在无解，只能承认与面对。如若勉强求解，受伤害最重的不是医生，也不是患者及其家属，而是整个医学的发展和文明的进步。

对于临终患者使用吗啡一直存在某些顾虑，主要担心依赖性、成瘾性等问题。经过医学界、伦理学界、法学界多年的讨论最终达到共识，对于临终患者，首要的问题是缓解疼痛、确保其尽量舒适，而无需担心其成瘾。对于临终患者来说，舒适地走向死亡是最大利益，医生、患者以及家属都可以理解。

而在此案例中，讨论的是吗啡的使用引发呼吸抑制的问题，可以借鉴国外的一个经典案例来解释。

国外经典案例

国外一例晚期癌症患者，全身多发性骨转移，患者饱受疼痛煎熬，在家中接受姑息治疗。情况危急时到社区医院治疗。患者因长久卧床，伴随急性肺炎，处于临终状态，被家属送到医院后发生极度呼吸困难，患者痛苦不安。此时医生有两种处理办法，一种是气管切开纠正呼吸困难，另一种是使用吗啡来缓解呼吸困难。

抢救临终患者的医生是他的家庭医生，自患者罹患癌症后一直参与治疗，对他的病情有多年的了解。当护士询问怎样抢救时，医生表示为患者注射足量的吗啡，患者马上安静下来，但很出现快呼吸抑制，因此离开人世。

当医生被询问，怎样为自己的医疗行为做辩护？医生回答：依靠“双重效应原则”。

双重效应原则

此原则是一个公认的伦理学原则。因为对于临终患者而言，已经不是生与死的问题，而是如何舒适地走向死亡的问题。既然临终患者的死亡过程已经开始，并且是不可逆的；既然所有的药物都有相应的毒副作用，除非不给患者用药，否则任何用药都可能被视为直接或间接和患者死亡有关。尽管医生的主观愿望是治疗患者，使其减轻痛苦延长寿命，但医患双方必须要有接受结果适得其反的准备。

在此案件中，临终患者出现了呼吸困难，若不使用吗啡患者会痛苦挣扎，最终窒息而死，使用吗啡可缓解症状，但同时有可能出现呼吸抑制等问题。

医生在抢救前就清楚可能会产生的不良效应，遇到这类问题时应该用双重效应原则为自己的医疗行为辩护。在这里，适宜使用双重效应原则——医生使用吗啡主要的目的是止痛，解除患者的痛苦，但同样会伴随另一种效应。药物都存在双重效应，达到目的的效应称为正面效应，同时会伴随可预料但并不是所期待的那个作用，为负面效应。这几乎是一个普遍存在的原则，只是在不同的用药情况下对“效应”会有不同的解释。

在这个案例上，医生使用吗啡在道德上没有错误。既然患者死了，患者家属似乎感到也有充分“闹的理由”，这是当前的一种社会风气，严格来说并不是一种单纯医患之间的纠纷。

临终指存活时间很短，这在医学上有明确的界定。本案患者显然符合临终患者的条件，使用吗啡来缓解临终患者痛苦产生不良效应时可以得到道德辩护、伦理学辩护（当然，还有医疗共识的辩护）。临终患者呼吸困难痛苦万分，医生首先想到使患者更舒适的走向生命的终点，这是一个道德的考量，作为一位医生，是职业的良心、道德的良心的驱使。整个社会必须给医生的这种良善之心以充分肯定和赞扬，哪怕患者的结局并不理想，这是因为医患双方都不能游离于“双重效应”原则之外。

医生的职责不仅是抢救患者生命，还应该是缓解患者痛苦。Cure（治愈）是医生的职责，Care（照护） 同样是医生的职责。对于临终的患者，Cure已经不可能完成，Care就成为医生最重要的职责。哪怕Care使临终患者的死亡提前发生，痛苦的拖延可能比不治疗使生命延长了一点，但患者死亡的结局不可避免。早在20多年前，世界卫生组织就确定的“维护生命并将死亡视为一个正常过程，既不加速也不延迟死亡”的原则，其实体现的就是这种“双重效应”原则。

运用伦理学知识为自己辩护

我国的临床医生们常常忽视了“双重效应”原则，往往比较关注使医疗行为让患者获益，但并不注意为自己的医疗行为辩护。医生们首先应该确保在实质伦理学上自己的医疗行为是正确的，同时了解在程序伦理学上完成此类医疗活动需要哪些程序，为家属讲清楚这样做的原因和需要承担的风险。

此外，对全社会也应该普及这一伦理学知识，让患者及其家属们理解“甘蔗没有两头甜”的道理。希望更多的患者留下生前预嘱；同样希望家属们在自己的亲人临终时首选舒适，而不要选择让亲人在现代医学一展雄风后，毫无尊严地在痛苦中死去。