一个患者去看医生，只知道自己是在为医疗服务付费，但这“服务”具体指的是什么？开处方，写检查单，执行临床操作或者手术……我们能想到的，其实大多是这些动作。但真正的医疗服务，不全是动作。还有一部分真正的服务常常被忽略：医生提供的思考。

——我应该开这个检查的单子吗？有没有足够的数据，我有没有足够的经验，来判断做这个临床操作或是用这个药，对患者有帮助，最起码不伤害？在像心内科这样以操作为主的科室，资深医生会对年轻医生说：并不能因为你会做什么，会开个检查，就意味着你应该马上去做。

这就是医疗决策的艺术。

将来的医生，会不会是一台程序化的机器？

这也是为什么医生的工作不能完全授权给计算机，或是护士助手、机器人。医疗的思考部分，是现代医学最关键的部分，也是一个好医生应该具备的。但它很难量化，也不大可能放进病历记录中，它并非可以输入电脑中的“是”或“否”，也并非一个指标，可用于将来的量化分析。它，也是至今为止现代医学教育最缺失的部分。

从前学医多是师徒制，到现在依然保留着浓重色彩。如同手工作坊里徒弟跟着师傅，经年累月，看多少模仿多少，自己反思消化，师傅偶尔棒喝几声，并没有人教你怎么思考。现在，倒是有了很多思维的建模、思维树、思维导图、决策树……将来的医生，会不会是一台程序化的机器？如果症状模糊、多样、混乱、互相掺杂，又如何使用那些只能保证及格线水平的指南或是思维树？

关于医疗错误的讨论已经越来越广泛。我们常以为医疗错误是技术错误，如开了错误剂量的药，错输了另外血型的血……其实不然，更多的是医生思维的缺陷或不足，是认知错误。是把患者的情况放在一个局限的、狭窄的处境中，忽略了其他可能与之矛盾的信息。

“抄近道”思维可救命或铸成大错

正规医学教育中的多数教学，一位临床老师带教医学生，整个过程好像是花了二十多分钟得出一个正规诊断。但，老师其实在20秒之内就得出了患者大概是什么毛病的初判。这种“模式化思考”，究其原因，最缺少的是好奇心驱动的分析，主要依赖医生对患者的第一印象，缺少线性的、基于线索的步步为营的条理性分析。带着20秒内的初判，诊断结论随着与患者的交流、心脏听诊、腹部触诊、读X片……一步步演变，一路寻找符合此结论的证据。

而这，恰恰是医生行医时，大部分时间会采用的“模式化思考”，通俗一点可以称为“抄近道”。特别在面对不确定性和紧急情况时，“抄近道”是很多医生思维的第一反应。甚至不夸张地说，是临床医学的基本工作模式。

正确的抄近道策略，必须在合适的情绪温度下。一个医生使用“抄近道”时，他得明白自己正在用它，他的内在情绪会影响它。一般认为，临床决策是一个客观、理性的过程，不可能受到情绪干扰。事实正相反，医生的内在状态、压力状况，会影响他的临床决策和行动。在中国的医学教育中，很少会教学生：“抄近道”的力量、必要性和危险。它可以是临床医疗决策的基础，可以救命，也可能导致临床决策中的大错。如果医生过度劳累，压力过大，过于焦虑，工作时间过长，都会影响思考决策的灵敏性和有效性，作出质量不高的“抄近道”决定。