案例回放

患者李某，女，17周岁，因“反复胸闷、气促一月余，加重一周”于2010年7月15日入住某市三甲医院心脏外科病区。

7月20日夜间，患者自行至厕所大便后突发意识丧失，无自主呼吸，颈动脉搏动消失，经全力抢救无效，医院宣布死亡。

家属认为医院对该患者的诊治存在过错，经与医院多次沟通未能达成一致意见，遂向法院提起诉讼。在案件审理过程中，医患双方均同意向当地医学会申请鉴定。

争议焦点

病历中的致命错误

在法院对医院提交的住院病历等资料组织医患双方质证时：

律师质疑：

病历中入院记录的书写者是张医生，而患者是在夜间入院，当晚的值班医生是马医生。

病程记录中两次出现主任医师范某的查房记录，而那段时间范主任在国外参加会议，不可能查房。

7月16日心脏外科请呼吸科会诊，直到7月18日呼吸科主任才到病区会诊，但会诊单上落款的会诊时间却是7月16日。

病程记录中记载患者经抢救无效死亡后，“告知其母亲如对死因有异议可申请解剖”，而患者母亲是在次日中午才从外地赶赴医院的。

死亡讨论上书写患者死亡时间为7月20日02:30，而患者是在7月21死亡。

医院辩称：

张医生下班后未退出电子病历系统，马医生在该电脑上书写病历，系统自动生成署名为张医生的入院记录。

范主任外出期间的查房记录是床位医生为完成三级查房，将查房记录冠以范主任的名称，但病程记录是患者真实情况的记载，与最后猝死无关。

会诊记录上的日期确与事实不符，以患方意见为准。

抢救期间家属情绪激动，医生告知患者姨妈可行尸体解剖明确死因，误以为是其母亲。

死亡讨论中记录的死亡时间系笔误。

判决结果：

市级医学会鉴定结论：医院的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，构成医疗损害。

法院采信了市医学会的鉴定结论，同时认为医院在病历书写等方面存在较为明显的不足，最终加大了医院的赔偿责任，以医院承担相当于次要责任的赔偿金判决了本案。

经验教训

病历的真实性决定案件成败

关于病历，《侵权责任法》中有明确规定，病历的真实性可以直接决定医疗诉讼案件的成败，医务人员应该清醒地认识到，病历不仅仅是诊疗过程的一个简单记录，更是重要的书证。有时，医生做了大量艰辛的临床工作，但却因病历而在法庭上处于不利地位，所以医生常认为律师钻法律空子，可法律对所有人都是平等的，只是医务人员对法律的认识常常不到位，律师却合理利用了规则。

电子病历带来坏习惯

目前，电子病历在二级以上医疗机构已基本普及，但是由此带来的一系列问题值得临床医护人员重视，特别是在繁重的临床工作之后，病历的内涵越来越差，例如复制粘贴的痕迹十分明显，医生护士想当然“输”写病历。本案所涉病历中出现的一些问题，都反映了医务人员很不好的病历书写习惯，其实就是对严肃的司法书证存在侥幸心理，如果不注意纠正这些坏习惯，总有一天会因为病历问题而付出代价，甚至不得不面临败诉的风险。

有缺陷的病历不可怕

客观地讲，没有一份病历是无懈可击的，特别是遇到医疗纠纷或者较真的患者，医务人员往往未战先怯，底气不足。其实，只要病历中记载的内容是客观真实的，没有故意去篡改或者伪造，那么即使书写有些缺陷，也是可以通过技术手段或其他证据佐证，还原事实真相；而最忌讳的恰恰是有些医务人员不敢直面损害后果，希望通过修改病历来规避责任，其结果常常是弄巧成拙，适得其反。