4月8-10日，中华医学会第八届全国肺栓塞与肺血管疾病学术会议暨第六届国际肺循环研讨会在苏州召开，继上期报道王辰和阮长耿两位院士精彩讲座，本期继续为读者呈现肺动脉高压（PAH）和静脉血栓栓塞症（VTE）等领域的专家讲座，以期能对读者有所启发。
PAH患者的治疗目标，是尽量维持和延长右心室代偿性肥厚阶段或尽早地从衰竭的心脏恢复到代偿适应状态。2015 ESC/ERC PAH诊断和治疗指南也强调，PAH的整体治疗目标是达到“低危状态”，即有良好的运动能力、良好的生命质量、良好的右心功能及较低的病死率。
动脉性PAH是一异质性进行性血液动力学综合征。20年来，由于PAH现代药物治疗的广泛应用，PAH患者的预后已明显改善，但仍是致死性疾病。
研究显示，PAH患者的生存质量与预后主要不取决于肺动脉压力的高低，慢性肺动脉压力升高也不足以解释右心衰竭，而取决于右心室的适应与代偿能力。因此，对PAH的治疗不仅要关注其肺动脉压力与肺循环阻力的变化，更要审视其右心功能及其代偿情况。患者只要能维持较好的右心功能，其运动能力、生存质量和预后就比较乐观。
世界卫生组织功能分级（WHO-FC）是治疗前后生存时间的有力预测因子，与血液动力学异常程度不太相关，而与心功能状态的关系可能更大。依此将患者的功能分级定义为：低危患者预计1年病死率＜5%，WHO-FC为Ⅰ级或Ⅱ级，6 min步行距离＞440 m，病情不进展，无右心功能不全征象；中危患者预计1年病死率为5%~10%，患者呈典型WHO-FC Ⅲ级，活动能力和右心功能中度损伤，但无右心衰竭表现；高危患者预计1年病死率＞10%，WHO-FC Ⅲ级或Ⅳ级，病情进展，有严重右心功能不全征象或右心衰竭及继发性器官功能不全。
首诊PAH患者约70%为WHO-FC Ⅲ级或Ⅳ级，多有心衰表现，大多数动脉性PAH患者就诊过晚。心电图正常者不能排除PAH，而心电图异常者通常提示病情较重。
动脉性PAH患者需在专业PAH中心定期评估，复查时需注意的问题有：（1）从上次随诊后有无临床恶化证据？（2）如果有，是PAH进展还是合并症引起的临床恶化？（3）右心功能是稳定和足够的吗？（4）当前状态与长期良好预后一致吗？患者符合低危标准吗？为了回答这些问题，需多方位进行检查，包括WHO-FC和至少测量一次运动能力。同时要复查超声心动图和（或）BNP/NT-proBNP以了解右心功能状态，PAH的评估亦应包括合并症和并发症信息。
必须强调的是，随诊时须评估PAH的右心功能状态：是适应的或适应不良的；代偿的或失代偿（心衰）的，在此基础上制定治疗策略与具体方法，以期保持或延长心脏代偿功能和尽快纠正心衰。
国外专家报告
PET成像或可作为PAH药物疗效评价手段
英国伦敦帝国学院医学院Lan Zhao教授介绍了正电子发射断层扫描（PET）成像对于PAH的临床意义。
她指出，当前PAH治疗主要是针对肺血管张力，尝试解决循环和局部产生的血管收缩因子和血管扩张因子的不平衡；即恢复前列环素和环鸟苷酸的活性，抑制内皮素。PAH新治疗方法则更多是针对特征性的血管结构改变，对改善右室功能也有很大关注。这对疗效的早期评估是一个挑战，而疗效的早期评估是药物研发过程中决定是否投资大规模临床试验的重要阶段。首先，通过改变血管结构来减轻肺血管阻力及针对心脏重构的药物，相较于作用于血管张力的药物，预期可能花费更长时间来证明药物有效。其次，体内测量血管结构变化存在问题。
心脏磁共振成像是评估右室质量和功能的一个很好的工具，在临床试验中越来越多地使用。新型生物标志物对于评估药物带来的血管结构改变也很有必要。
此外，分子成像工具，如使用适当放射性配体的PET成像在无创监测细胞和生物化学事件（包括其他方法不可及的代谢、增殖、炎症、凋亡和血管生成）方面具有巨大潜力， 而且在肿瘤学方面已用于评估抗增殖疗法。
未来，PET可能用于提供药物疗效的证据，探索药物剂量反应以及发现作用机制，将有助于对PAH抗血管重构药物进行早期、有效评价。
右心衰竭并非不可逆转
阿姆斯特丹自由大学医疗中心Jose Guadalupe教授介绍了PAH患者发生右心衰竭的机制和当前的治疗方法。
通常认为，PAH患者发生右心衰竭是因为右室后负荷升高，右室壁应力增加、心室- 动脉脱偶联，进而导致心肌重构，造成适应不良性右室肥大而引起。而Jose Guadalupe教授认为，并非所有患者的情况都一样，关于右心衰竭的发生机制目前有多种发现和假设。
其一是右室缺血。临床显示，右室缺血由明显升高的右室游离壁造成。实验发现，右室功能不全时每个心肌细胞中所含的毛细血管数减少（毛细血管稀疏）；适应不良性右室肥大时毛细血管稀疏与后负荷无关。
其二是右室纤维化。其原因可能是内皮细胞分化为成纤维细胞，导致替代性纤维化；或者替代性纤维化是针对心肌细胞凋亡的反应。
其三是右室代谢功能障碍。实验显示，右室功能不全的特征是脂肪酸氧化和线粒体功能、结构异常。而造成代谢重构的原因可能是缺血、炎症（全身或局部）或线粒体代谢废物累积的负反馈。
不过，右心衰竭并非不可逆转。来自移植后患者的证据显示，晚期右心衰竭是可逆转的。此外，β受体阻滞剂、前列腺素和运动可能是新的治疗选择，但大部分还处于实验阶段或缺乏在人类中使用的实质性证据，仍需临床试验进一步验证。
总之，Jose Guadalupe认为，多种原因都可能引起右心衰竭，治疗也应针对多因素干预。
