解惑妇产科难点与热点

▲ 北京大学第一医院妇产科  廖秦平

我国每年妇产科门诊人数约6~7亿人次，其中一半以上是生殖道感染者。

国内每年因感染造成的不孕不育患者约2千万（众多生殖中心存在的原因之一）；因感染造成胎膜早破、早产的孕妇达200万（围产儿死亡高居不下的原因之一）；全球每年新发宫颈癌53万，我国占1/4，约13.15万人/年（宫颈癌大国的原因之一）。

女性生殖道感染和性传播感染已经成为全球性的重大社会及公共卫生问题。下生殖道感染性疾病不及时诊断和正确治疗，可引起盆腔炎、不孕症、早产、胎膜早破等严重的并发症，并可增加感染艾滋病和发生宫颈癌的风险。关于HPV感染相关问题,持续性hr-HPV的感染是宫颈癌产生的必要条件，现在宫颈癌的研究模式已由传统的肿瘤研究模式改变到“以HPV感染为中心的”新病因学研究。

HPV作为第一筛的宫颈癌新的筛查模式的出现，将使业界更加重视HPV。HPV的分型检测、真正HPV载量检查的出现、E6/E7检测的分流作用等新检测方法的相继问世，均使得宫颈癌的早期筛查、协助诊断、追踪成为可能。

HPV的转归问题是妇产科医生面临的一大问题。阴道微生态评价系统和下生殖道检测平台的建立，使得粗放的阴道炎诊治模式进入诊断准确、治疗明确的“精准医疗”范畴。目前阴道的混合感染约占阴道炎的50%以上，精确诊断显得尤为重要。难治性阴道炎的出现呼唤的个体化诊断和治疗方案的出台。

美最新宫颈癌临床指南解读

▲ 中国医科大学附属盛京医院妇产科  张淑兰

“2015年NCCN宫颈癌临床实践指南”不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。

新指南主要更新内容：（1）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。（2）对不保留生育功能ⅠA1期锥切切缘阳性的处理，需区分切缘的病理性质，也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。（3）手术类型由Piver分型更改为QM分型。（4）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线联合方案。

新指南指出，宫颈癌的分期仍采用FIGO 2009临床分期，手术分期尚未引入分期中。对各期宫颈癌的治疗手段不同：ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润应先行锥切；ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润、ⅠA2、ⅠB1及ⅡA2期均对是否保存生育功能者分别进行手术处理，ⅠB2和ⅡA2期最合适的方案是同期放化疗；ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2和ⅡA2期可选择手术分期，术后应进行影像学检查以评估淋巴结是否完全切除；对妊娠合并宫颈癌的治疗应分延迟治疗和立即治疗两种情况具体实施；术后辅助治疗取决于手术发现及分期。

根据新指南，医生可以很方便的为自己的患者找到正确的治疗路线，对临床技能水平参差不齐的我国医生来讲，这对规范临床治疗行为、推动临床水平的提高非常有帮助。

卵巢癌分型、标准及意义

▲ 山东大学齐鲁医院妇产科  孔北华

长期以来，卵巢癌临床诊疗并无突破性进展。根本原因一是对卵巢癌发生发展机制认识不清，二是基础研究成果尚难转化为临床应用。

美国病理学家将卵巢癌分为两种类型。Ⅰ型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌和移行细胞癌，多为临床早期，发展缓慢，预后较好。Ⅱ型包括高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌、未分化癌和恶性混合性中胚叶瘤（癌肉瘤），多为临床晚期，具有高度侵袭性，预后不良。

美国MD安德森癌症中心提出Malpica分级标准，即在肿瘤分化最差的区域，将浆液性癌分为高、低两个级别。在其他类型的上皮性癌中该标准仍存争议。

卵巢癌早期诊断是发现发病率高、预后不良的Ⅱ型癌，因此应将卵巢癌“早期诊断”转变为“小体积癌诊断”。占上皮性卵巢癌大多数的高级别浆液性癌应着眼于输卵管早期癌、上皮内癌甚至癌前病变的早期诊断策略，寻求敏感、特异的输卵管脱落细胞学和脱落分子标志物以及输卵管分子影像技术以实现卵巢癌和输卵管癌的早期诊断。

卵巢癌分型理论与卵巢癌患者临床参数结合，应用生物信息学方法，建立数学模型，对卵巢癌进行分子分层，指导治疗，判断预后。卵巢癌分型理论可指导治疗方案选择，Ⅰ型卵巢癌手术治疗为主，由于对化疗不敏感，应着眼于针对分子靶点的靶向药物研发应用，如MEK抑制剂。Ⅱ型对化疗敏感，应重视化疗的规范性治疗。对高级别卵巢癌BRCA1/2突变阳性者，PARP抑制剂可望带来更大治疗效益。

宫颈癌筛查误区与对策

▲ 解放军总医院妇产科  宋磊

首查TCT   研究证实：预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就不会罹患宫颈癌。而同一高危亚型HPV的持续感染才会发生CIN或CC，一般平均8~24月可发生CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ，再平均8~12年可发生浸润癌。

优先推荐HPV基因分型检测作为宫颈癌筛查的首选方法。

HPV检测只区分高危型与低危型  HPV分型及病毒载量检测是宫颈病变筛查的必要手段。不同亚型致癌能力不同，分型检测可以明确亚型的感染类型。有研究发现，病毒载量与发生宫颈CINⅢ的危险度呈正相关。

HPV分型及病毒载量检测可以对患者进行个体化评估，预测宫颈病变发生的风险度，从而决定筛查的间隔、临床处理及治疗方案的选择及制定等。

HPV病毒感染要治疗  HPV可以自身清除，其清除时间与病毒型别有关，低危型HPV需5~6个月，高危型HPV需8~24个月，平均时间是8个月。只有少数（5%）妇女呈持续感染状态。HPV病毒体外不能存活，因此应在发现癌前病变（宫颈上皮内瘤变 CIN）后再行治疗。

每年复查HPV  宫颈癌通常需要很长时间，一般为10~20年才会发病，因此不需过度频繁的筛查。应根据女性所处的年龄段进行间隔为3~5年的筛查。

开展性卫生教育  宫颈癌的预防分为三级。应用疫苗（一级预防）：对青少年女性及早使用疫苗，预防HPV感染。宫颈筛查（二级预防）：健全妇女防癌保健网，定期开展HPV和宫颈细胞学筛查。检查治疗（三级预防）：对发现异常检查结果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或早期。