沈阳军区总医院消化内科 郭晓钟

胰腺癌基础与临床30年研究及展望

胰腺癌有癌症之王的称谓，2012年全球约27万例患者死于胰腺癌。在美国，2013年胰腺癌新发病例45 220例，死亡病例38 460例，占全部癌症死因的第四位；而到2030年，相较其他肿瘤死亡率的下降，胰腺癌的死亡率仍逐年上升，将成为美国第二癌症死因。在我国，其发病率居男性第九位，死亡率中居男性第六位，女性第七位。

【基础研究】

1985年至今，我们对胰腺癌进行了30余年的不懈研究。在基础研究方面，我们首先提纯了胰腺癌癌胚抗原，建立了双抗体两步夹心酶联免疫吸附法，将胰腺癌的诊断阳性率提高到67.8%，特异性提高至88.5%。后经研究发现，SC6肿瘤抗原在胰腺癌组织中的阳性率可达73%，可用于胰腺癌的早期诊断。

自1995年起，在胰腺癌的肿瘤基因，抑癌基因，转移抑制基因方面进行了系列研究，发现PTEN基因在不同胰腺癌细胞系中存在表达差异，转染PTEN的ASPC-1细胞G2/M期阻滞明显，部分细胞产生凋亡，且PTEN过表达可通过减少胰腺癌细胞VEGF表达具有抑制其生长及转移的作用；发现DPC4基因可能是通过上调周期蛋白依赖性激酶抑制物P21蛋白表达而抑制胰腺癌细胞的生长，而MRP-1基因可能与胰腺癌的分期及分化程度有关；对转移抑制基因KAI1 ，包括KAI1基因促进胰腺癌细胞凋亡、诱导自噬、抑制迁移、影响VEGF-A、C的表达等有关KAI1基因抑制肿瘤转移作用的相关分子机制研究，为进一步提高胰腺癌的早期发现率、并控制其临床转移提供了可能性。

2005年前后，对胰腺肿瘤的相关研究进展至组织—细胞、动物—人体水平，先后印证了β-catenin,c-myc和Cyclin D1 在胰腺癌组织中的表达；发现在胰腺癌细胞中抑制Beclin1 可促进自噬降低吉西他滨诱导的凋亡；而转染MUC1 和Survivin mRNA的树突细胞可诱导特异性抗胰腺癌CTLs反应；同时利用MIA PaCa2胰腺癌细胞进行了KAI1基因转染后裸鼠成瘤实验；观察到KAI1基因对动物模型皮下成瘤生长及肝肺转移的影响。

研究提示：不同基因或因子的改变对胰腺癌相同恶性表型具有相似作用，而同一基因或因子对不同恶性表型有不同调节作用的新理论；发现了胰腺癌脱离癌巢、存活、侵袭、转移是由多种基因、因子通过多条不同信号通路所构成的复杂网络来实现调控的，为胰腺癌恶性表型本质特征及其转移的内在规律提出了新的科学解释。

【临床研究】

在临床诊断方面，我们更加重视肿瘤直径≤2 cm，不伴有淋巴结转移，无浆膜及胰周浸润的小胰腺癌的诊断；通过对207例胰腺癌病例进行临床特征分析，为胰腺癌的诊断寻找新的思路；我们发现，应用CA19-9+CA242+CA50+CA125联合检测策略，可将胰腺癌血清学诊断的敏感率提升至90.2%；而联用EUS和ERCP的联合诊断，可将肿瘤诊断敏感性和特异性提升至79.9%和94.2%；我们最先在国内应用动态磁共振胰胆管技术对疑似胰腺癌的患者进行临床诊断，发现COX-2和CA242可能是胰腺癌新的肿瘤标志物。

在临床治疗方面，厄洛替尼联合卡培他滨，可将胰腺癌的中位生存期延长至6.4个月，疾病控制率提升至60%以上；而将ERCP技术应用于胰腺癌引起并发症的治疗，患者最长生存期可长至24个月。

【展望未来】

在“精准医学”的大背景下，针对胰腺肿瘤仍有许多问题值得探索，如利用组织、基因和蛋白芯片技术高通量筛选胰腺癌肿瘤标志物；通过CD33、CD133、CD44、CD24等分子标记筛选胰腺癌干细胞，通过武装干细胞杀伤胰腺癌细胞；应用纳米技术通过血管进行胰腺癌瘤体精确定位，执行放射载体职能，进行局部高效放疗等。相信人类对胰腺肿瘤、这一“癌症之王”的了解、诊断和治疗必将在不久的将来取得质的突破。

第二军医大学长海医院胰腺肝胆外科   金钢

手术仍是患者长期生存的唯一机会

目前针对胰腺癌有许多焦点问题:如标准切除范围究竟如何确定；如何有效提高根治性（R0）切除率；复杂胰腺肿瘤术中的风险如何控制；如何解决开展RCT临床研究困难，缺少高级别循证医学证据等。

胰腺癌手术治疗的地位是否在下降？

一部分胰头癌患者术后能够长期生存，胰头癌行胰十二直肠切除术治疗，在部分患者中能获得长期生存，特别是没有淋巴结转移，以及施行整块切除。局部进展及可能切除胰腺癌的影像学分期并不非常准确，有时无法完全与胰周炎性反应区分。手术是唯一治愈的机会，不应轻易放弃。

手术治疗未来方向

合理、个体化、安全的手术路径仍有改进的空间，如系膜完整切除，肠系膜上动脉（SMA）先行、钩突先行等。

努力提高R0切除率是主要目标，尤其是腹膜后、钩突系膜、神经丛切缘；尝试动脉，如腹腔干、SMA的切除/重建；微创手术（机器人、腹腔镜）。

有效降低胰瘘等并发症的处理，保障手术安全。

复杂手术应对之道

术前应对患者进行全面评估；充分理解影像学解剖，制定个体化手术策略，良好的术野暴露是手术成败的关键“场”；先易后难，使风险不易处理的地方转为安全可控；控制出血，保护器官，避免再损伤。

手术策略

钩突部肿瘤侵及肠系膜上静脉（SMV）/SMA，应自横结肠系膜根部起始分别游离出SMA与SMV；离断结肠中动脉、静脉；切胆囊、离断胆管；切断胰颈部；沿已分离的SMA全周向根部分离，直至SMA根部，至此离断钩突系膜；全周游离SMV与PV，如肿瘤侵犯明显，行部分血管切除重建。本策略优点：前经路游离SMA、离断钩端系膜避免了分离的盲目性。

肿瘤与SMV与SMA关系密切，或肿瘤侵犯门静脉（PV）/SMV/脾静脉交汇处时，动脉先行路径分离SMA；肠系膜根部解剖游离出SMV;解剖肝门部，游离胰颈上方门静脉；切断上下端PV及SMV，行直接或人造血管SMV-PV端端吻合。

沈阳军区总医院消化内科  李宏宇

胰腺癌与饮食：构建合理食物金字塔

胰腺癌发病率超过15/10万的国家均集中在欧洲，绝大部分非洲国家的胰腺癌发病率都不到1/10万。

研究发现，2008~2015年我国城乡地区男女性胰腺癌发病率将逐年上升，且地区方面城乡地区上升更明显，性别方面，男性更明显。

不同区域有各自显著的饮食结构特点，胰腺癌是消化道肿瘤，膳食因素必然与其有着密不可分的联系。

据报道，吃香肠和猪肉罐头这类加工肉类最多的人与最少的人相比，患胰腺癌的风险增加了68%。多吃猪肉和红肉的人，比很少吃猪肉和红肉的人，患胰腺癌的风险高50%。与不食用红肉（包括牛、羊、猪肉）的男性相比，每天吃120 g红肉的男性患胰腺癌的几率高29%，但此研究未在女性中发现差异。

胰腺癌与精制糖或单糖或蔗糖有关，胰腺癌风险增加与添加糖的摄入量相关, 尤其是妇女；糖的摄入量是与女性胰腺癌死亡率最高度相关的环境变量。

对谷物进行精加工生产的大米、面粉、面包、糖的过程中会失去其中的膳食纤维和一些可能有防癌作用的微量成分, 或可增加胰腺癌风险。食盐摄入量与胰腺癌发病的相对风险呈正相关。

减少动物脂肪在膳食总能量中的比例，使总脂肪摄入量降低到总能量的30%以下，来自碳水化合物的热量占总热量的55%~65%为宜, 其中精制糖所提供的能量占总能量10%以下。

适度增加粗粮、绿色蔬菜、水果、鱼类及菌类、藻类的摄入量，构建合理的食物金字塔对预防胰腺癌有不可忽视的作用。