6大热点  聚焦CAP

焦点 ①  病毒在SCAP中的地位？

与1980年代和1990年代相比，2000年以来的病毒检出率有上升趋势；但细菌仍为CAP主要致病原；有限的研究表明，细菌和病毒双重检出患者病死率较高。病毒一般主要引起上呼吸道感染。成人如果首发症状是肺炎（如H1N1、禽流感）一般比较严重，除了疾病本身，抗病毒药物的匮乏也是病毒性肺炎严重的重要原因之一。PCR是当前病毒检测主要方法，但CAP患者仅鼻咽拭子PCR检测到病毒，并不就是病毒性肺炎。开展病毒性肺炎流行病学研究需避开传染病流行季节，需要健康对照组。此外，因真正有效，抗病毒药的匮乏“抗病毒经验治疗”的提法也是无的放矢与不合适的。

焦点 ②  老年CAP患者的特点

病原学不同：与青年CAP患者相比，老年CAP患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）、厌氧菌增多。

临床表现不同：老年CAP患者肺炎临床表现与青年CAP不同，发热等症状不典型常伴有神经性改变，出现吞咽困难等，常需覆盖厌氧菌。

严重度评估：不能仅依靠PSI/CURB65评分系统，同时还需考虑有无重度脓毒症/急性呼吸衰竭/代谢失调性并发症的发生。

抗菌药物选择：需分析老年患者感染MDR病原体的风险因素，是否合并基础疾病等。老年CAP患者常心输出量减少或肾功能减退，大部分β内酰胺类抗菌药、氨基糖苷类和传统喹诺酮主要经肾清除，随年龄增长，总清除率明显降低，而经肾、肝双途径的抗菌药物清除率降低不明显，如莫西沙星。同时，老年患者肝脏血流下降、P450酶活性下降，对于肝功能受损的老年人，或同期使用其他经P450酶代谢的药物时，如大环内酯类与他汀类，则应注意可能会出现不良反应。

焦点 ③  鉴别诊断

肺部阴影伴发热而非肺炎的情况，通常为结缔组织病，较少见的还有隐源性机化性肺炎，极个别还有肺炎性肺癌等，均会导致诊断和鉴别诊断更为复杂。

焦点 ④  抗菌疗效的判定

刘又宁等教授认为，对于CAP经验性抗菌治疗疗效的判定应在用药48 h进行，治疗72 h后才对病情评估，并强调“只要临床表现无恶化，不必急于更换抗感染药物”的换法是错误有害的。抗菌药物的临床应用应遵从恰当的时机﹑合适的患者和正确的抗菌药物。体温、症状、实验室指标逐步好转，可判定治疗有效，不应将肺部阴影吸收作为疗效判定标准。影像学改变具有滞后性，支原体、军团菌的肺部阴影可能长期存在。但如果进展很明显，且其他症状没有好转趋势，需要考虑其他原因引起的治疗失败，如病原菌判断是否正确（是否有病原菌耐药或其他病原体），是否诊断正确，是否有并发症等。

焦点 ⑤  SCAP治疗的血药浓度监测与用药调整

SCAP患者存在器官功能障碍，药物的清除率降低，可导致血药浓度升高。另一方面，由于病情重，需要大量的液体复苏，使药物的清除率增加，尤其是毛细血管通透性改变，或蛋白结合的改变，表观分布容积变大，导致血药浓度局降低。因此，重症感染时，没有单一的临床指标可以指导临床抗菌药应用。临床往往根据血药浓度监测结果来判定、调整抗菌药的给药方案。

临床最常用的血药浓度监测是快速萤光免疫偏振分析法，可以测定万古霉素、氨基糖苷类等的血药浓度。

重症感染，应用头孢类、碳青霉烯类，往往不能取得满意的临床效果，其最重要的原因是抗菌药物相对或绝对的剂量不足。如重症感染患者在使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦标准剂量后，对铜绿假单胞菌或高MIC值细菌血药浓度不足。

焦点 ⑥  生物标志物不能单独作为启动抗菌治疗的指标

生物标志物在临床使用越来越多，不能单独作为启动抗菌治疗的指标，但可作为终止抗菌药的指标。

有研究表明，CRP 每日下降 25%以上是脓毒症好转及预后良好的标志，个别标志物如PCT，应用抗菌药后 24 h其下降超过 30%，72 h下降 50%，表示感染得到控制，抗菌药治疗有效，且此类患者会有更好的预后，PCT 改变是与脓毒症病情改变相关，也可用来监测脓毒症患者使用抗菌药的治疗效果。