“知者不难，难者不知”，疑难病有其疑难的一面，但又具备许多征象的必然联系的特点。因此，诊断少见疑难病既要克服知识的局限性，也要克服思维的局限性。本期开始我们征集疑难病例，希望您投出宝贵病例，并从中选取一二，以飨读者。

发热一波三折  真相需细甄别

▲ 咸阳市中心医院呼吸内科  何小鹏

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）是一种系统性的外周T细胞淋巴瘤，临床表现呈侵袭性，常有浅表淋巴结肿大、发热、皮疹、肝脾肿大等症状，大部分患者伴有免疫功能异常，进展快、预后差。可破坏毛细血管内皮，导致毛细血管渗透性增加，出现毛细血管渗漏综合征（CLS），又称Clarkson 综合征，表现为特发性血浆外渗及血管塌陷性疾病。

患者女，52岁。因“咽痛、发热40余天，伴全身浮肿10余天”入院。 40天前无明显诱因突然出现咽痛、发热，体温38.5℃~41℃。在院外按“扁桃腺炎”给予“多种抗菌药物”治疗20余天，效果不佳，10余天前又出现全身浮肿。2015年9月15日入咸阳市中心医院。

体格检查  T：38.8℃，BP：40/96 mmHg，神志清楚，精神差，颏下、颌下、双侧锁骨上、腋窝、腹股沟可触及肿大淋巴结，以左锁骨上明显，最大约2×2×1 cm，压痛（+），活动可，与周围组织无粘连。四肢皮下见大片状瘀斑，以臀部为主。四肢中度凹陷性水肿。口唇轻度紫绀，咽红肿，扁桃体Ⅱ度大，未见脓性分泌物。两肺未闻及干湿性啰音，心脏、腹部（-）。既往史 6个月前诊断“过敏性紫癜”，曾服“强的松”治疗2个月，后渐停用。

辅助检查  血常规、 便常规（-） 尿蛋白 （++），24 h尿蛋白定量60 mg，肝功能：总蛋白55.1g/L，白蛋白 21.5 g/L，肾功能、电解质、凝血系列、 BNP、痰查抗酸杆菌、心肌酶谱正常 ，T-spot 、支原体、衣原体 、军团菌抗体、甲状腺功能全套、 出血热抗体IgG 、IgM、自身抗体、PANCA、CANCA、 免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA、肿瘤系列血清学标志均（-），CRP：79.5 mg/L，PCT：1.06 ng/ml，ESR：40 mm/h， D-二聚体：8330 ug/L。 浅表淋巴结超声：双侧锁骨附近、颈部、腋窝、腹股沟区多发低回声结节。四肢血管超声：未见异常。腹部及盆腔CT：胰头周围及腹膜后多发淋巴结肿大； 腹主动脉周围淋巴结肿大；双侧附件正常。9月23日行左锁骨上淋巴结活检，病理示“淋巴瘤”，进一步免疫组化染色确定为“AITL”。

诊治经过 入院后给予抗感染对症治疗，第3天体温逐渐下降，间断波动在37.5℃左右，但全身水肿逐渐加重，以脸部及背部最明显，且出现呼吸困难。给输注人血白蛋白，无创呼吸机辅助呼吸。在治疗过程中尽管大量使用利尿剂，患者仍然水肿明显，眼睑水肿致眼睛不能睁开，四肢肿胀，躯干皮肤肿胀处有渗液。伴有明显的呼吸困难，呼吸频数。给予进行床旁CRRT。于9月22~24日CRRT共滤出液体10000 ml。水肿有所减轻、呼吸困难较前好转，逐渐撤除了呼吸机。 随着病理结果回报，诊断得到确定。严重的水肿考虑为AITL所导致的CLS。

确定诊断  （1）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤四期；（2）CLS；（3）血小板减少症；（4）过敏性紫癜；（5）口腔黏膜炎。

【病例讨论】

发热病因复杂，需要反复寻找诊断线索，仔细甄别。淋巴瘤是引起不明原因发热的一个重要因素。肺曲霉菌感染是血液系统疾病化疗后常见的肺部感染之一。CLS属于AITL常见的并发症，胶体液的使用和连续血液净化是其治疗的重要手段。

意想不到的年轻男性纵膈巨大肿块

▲ 中南大学湘雅二院 罗曼

绒毛膜上皮癌并不只有女性才会出现，且并不都原发于生殖系统。因此，全身包括外生殖器的体格检查很重要。患者以咳嗽、咯血等呼吸道症状起病，肺部CT明确提示双肺病变，因此会注重肺部的体格检查，而外生殖器的体格检查是内科医生常常忽略的，有时甚至当病理明确诊断后才想到去完善。

患者男性，26岁，未婚，主诉“咳嗽、咯血20余天，加重2周”，于2016年8月11日入我院。7月中旬开始无明显诱因出现咳嗽、咳少量白色黏痰，活动后加重，伴气促，晨起时痰中带鲜红色血丝。1周后因受凉，咳嗽、咯血较前加重，每天咯血2~3次/日，血量小于10ml。外院行肺部CT示胸骨后大血管前间隙软组织肿块影、两肺多发结节状影。予以青霉素类抗生素抗感染治疗后症状无明显缓解。既往史、个人及家族史均无特殊。

体格检查  T：37.0℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：140/83 mmHg，SpO2：96%（未吸氧）。急性病容，神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，无颈静脉怒张，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心腹查体无阳性体征，双下肢无水肿。

辅助检查  入院后血、尿、大便常规、肝肾功能无明显异常；血沉：42 mm/h；C反应蛋白15.60 mg/dl；肿瘤相关抗原：人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）29.1 MIU/ML，癌抗原125（CA125）70.12 KU/L，余项正常；免疫球蛋白、抗核抗体谱、血管炎抗体、抗ENA抗体、类风湿因子、结核感染T细胞斑点实验、G试验、GM试验均阴性。肺部CT平扫+增强（8月12日）示（图1）：前上纵隔占位、双肺多发结节及肿块。8月22日病理结果（图2）：镜下见坏死组织中少量核增大的细胞，可疑恶性肿瘤，建议重新活检。此时完善尿妊娠试验阳性，性激素检查提示异常，并再次进行生殖系统体格检查，发现患者双侧乳房轻度肿大，左侧睾丸萎缩。

8月26日病检结果（图3）示：恶性肿瘤，肿瘤细胞体积大，大部分胞浆丰富透明，胞核圆形，可见明显核仁及病理性核分裂，个别细胞呈合体状，肿瘤细胞与血管关系密切。免疫组化：HCG(小区+)，Ki67(约60%~70%+)，CK-Pan(+),P40（灶性+），AFP、PLAP、CD30、CD117、Vimentin、TTF-1均(-)。结合临床、影像及免疫组化考虑绒癌。复查肺部CT平扫+增强（9月2日）示（图4）：纵隔占位、双肺多发结节及肿块病变考虑生殖细胞瘤并多发肺内转移，病变较前明显进展。乳腺、腋窝、腘窝、阴囊、腹股沟、颈部彩超（9月1日）示：双侧颈部、左侧锁骨上窝、右侧腹股沟区多个淋巴结声像，左侧附睾头囊肿（睾丸无病灶）。

诊断  纵隔原发性绒毛膜上皮癌（肺内多发转移 Ⅲb期 高危组）。

【病例讨论】

第一，绒毛膜上皮癌并不只有女性才会出现，且并不都原发于生殖系统。其分为两种类型：（1）妊娠性绒癌：发生在生育年龄的女性；（2）非妊娠性绒癌：极少见，男性可出现，好发年龄为20~40岁，原发灶可在生殖系统内或生殖系统外。

第二，全身包括外生殖器的体格检查很重要，而常被内科医生忽略，甚至当病理明确诊断后才想到去完善。

第三，每一项异常的检查结果都应仔细分析，全面考虑。患者入院时所查β-HCG升高数倍，应考虑到绒癌而进行性激素及绒癌相关免疫组化检查。

第四，对于纵隔巨大肿块伴双肺多发病灶的年轻男性患者，应考虑到原发性纵膈绒癌的可能。