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2017-06-22 总第505期
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总第505期

发布时间:2017-06-22

呼吸

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20篇研究文章成 GOLD 2017更新版循证医学证据

发布时间:2017-06-22来源:《医师报》作者:贾国华 陈亚红  阅读: 593  

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年会慢阻肺年度回顾专题纳入了20篇慢阻肺相关的临床研究,涉及流行病学、发病机制、表型、诊断、药物治疗、非药物治疗、患者管理等方面的内容。这些文章作为循证医学证据被纳入GOLD 2017更新版中。

慢阻肺筛查对长期健康预后的影响需进一步研究

美国预防服务工作组2016推荐声明指出,很大一部分慢阻肺患者未被确诊,且确诊这部分患者的最佳方式目前尚不明确。2016声明同时指出,仍不推荐对无症状成年人进行慢阻肺筛查,包括使用筛查问卷和肺量计。这项推荐是基于目前没有足够证据表明对无症状人群进行筛查能改变疾病进展或改善预后。

无症状定义为患者未意识到或主诉有呼吸道症状,但这个标准不适用于向临床医师主诉有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或有α-1抗胰蛋白酶缺乏症家族史的危险人群。会议报告提出,需要进一步研究来评估慢阻肺筛查和对危险人群进行治疗对长期健康预后的影响。

肺功能正常对有症状吸烟者的临床意义

对SPIROMICS队列分析,表明目前或既往吸烟者肺功能正常,CAT评分≥10的有症状人群相对于无症状吸烟者,急性加重的频率更高,6 min步行试验更短,胸部CT显示气道壁增厚。急性加重频率的增加和气道壁增厚表现与GOLD 1级和2级的慢阻肺患者类似,但肺气肿较轻。一些有症状的吸烟者已经开始接受支气管扩张剂和吸入型糖皮质激素治疗。

目前尚不清楚这些患者是处在慢阻肺前期,还是独立存在的临床群体,应对这部分人群进行治疗依据研究。

中度缺氧慢阻肺患者长期氧疗的临床研究

长期家庭氧疗试验最初设计是为了检测氧疗是否能延长休息状态下中度缺氧(氧饱和度89%~93%)的慢阻肺患者的生存时间,随着34个患者的随机分组试验进行了7个月之后,这项试验进行了重新设计,入组人群包含了运动诱发的中度缺氧(6 min步行试验中氧饱和度80%持续5 min及以上或氧饱和度<90%持续10 min及以上)慢阻肺患者,而且将任何原因导致的首次住院时间作为主要结果。没有证据显示氧疗对慢阻肺患者有益,但这不能否定氧疗使慢阻肺患者临床受益。临床应对患者进行分层管理。

茚达特罗/格隆溴胺和沙美特罗/氟替卡松对慢阻肺急性加重的影响

目前,治疗慢阻肺的LABA/LAMA吸入剂的组合也越来越多,LABA/LAMA组合在治疗慢阻肺,尤其在预防慢阻肺急性加重的效果与ICS/LABA组合相比目前不太确切。FLAME试验比较了LABA/LAMA组合和ICS/LABA组合在降低慢阻肺急性加重频率的效果,支持GOLD 2017推荐LABA/LAMA作为治疗慢阻肺的首选措施。在嗜酸细胞百分比≥2%的患者中,茚达特罗/格隆溴胺治疗组中重度急性加重比例明显低于沙美特罗/氟替卡松组。关于LABA/LAMA和ICS/LABA组合治疗慢阻肺的长期效果,以及是否有一部分慢阻肺亚型的患者可能对其中一种治疗措施更受益,需要更多的试验来证明。

糠酸氟替卡松/维兰特罗在真实世界治疗慢阻肺的疗效

临床研究严格的入组标准与真实世界中的慢阻肺患者不完全吻合。Salford研究在真实世界中比较了每日应用糠酸氟替卡松/维兰特罗和普通治疗方式对患者的影响。吸入ICS/LABA有效减少了慢阻肺急性加重频率,这可能是由于每日一次的用药方式增加了患者的顺从性,同时氟替卡松治疗组没有明显的肺炎不良事件发生。

每次ATS年会会前都有继续教育课程,慢阻肺课程是关于“从临床实践到临床试验中实用的预后指标。”此外,关于慢阻肺热点问题的辩论专题,今年的内容包括:血嗜酸细胞是否可以作为指导慢阻肺治疗的有用的生物标志物;氧疗是否使中度低氧血症慢阻肺患者获益;吸入激素是否需要应用最大剂量减少慢阻肺急性加重;干预治疗是否能够延缓慢阻肺再入院;药物治疗是否能够延缓慢阻肺疾病进展;内皮在慢阻肺中是否发挥关键作用。这些内容是解读GOLD2017慢阻肺的评估和个体化治疗的重要依据,如何结合中国实践优化中国慢阻肺患者管理值得思考。

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