胰腺癌具有高度侵袭性和转移性，临床诊断时约有80%患者已处于进展期。如何提高进展期胰腺癌的诊断和综合治疗水平是目前亟待解决的两大问题。

临床诊断

胰腺癌发病隐匿，可表现为腹背部疼痛、体重减轻、黄疸、食欲减退等。因与胆道、胃肠道疾病表现相似，常被忽略。目前仍无临床可用的早期诊断标准，大部分患者确诊时已属进展期。

进展期胰腺癌影像学常表现为胰腺占位，但约40%并非胰腺癌，因此获得病理学证据才是诊断金标准。尤其对拟行放化疗的局部进展期患者，治疗前须行肿瘤组织病理学检查。术中获得组织标本是最直接途径，但大部分患者已失去手术机会。目前可通过经皮穿刺活检、内镜超声穿刺等获得组织。但胰腺是腹膜后器官，穿刺活检难度较大、成功率低、并发症高，因此迫切需要探索新的诊断方法。

治疗方案

局部进展期胰腺癌

局部进展期胰腺癌是指外科手术不能完全切除且无远处转移证据的胰腺癌。对于局部进展期胰腺癌，化疗、放化疗和诱导化疗后放化疗方案哪个更优越，仍是目前争论的焦点。

GITSG临床研究结果曾提示，以氟脲嘧啶为基础的联合放化疗方案显著优于单纯化疗，但此研究的样本量较小。另一项东方肿瘤协作组的研究结果则显示，以氟脲嘧啶为基础联合放化疗序贯氟脲嘧啶化疗方案并不优于单纯氟脲嘧啶化疗，但在此研究中放化疗组的照射剂量仅为40 Gy，而在 GITSG研究中为54 Gy，因此可比性有所欠缺。美国学者们开展的E4201研究结果显示，同步放化疗较单药吉西他滨可明显延长生存期（11.2个月与9.0个月）；同期在欧洲进行的FFCD-SFRO临床研究却得出了相反的结果，即同步放化疗序贯吉西他滨维持化疗与单药吉西他滨相比并无优势，且放化疗组的不良反应明显增加。该研究失败的原因可能在于很多局部进展期胰腺癌患者确诊时已存在微转移灶，不能从同步放化疗获益，反而因同步放化疗不良反应较大，降低了吉西他滨的疗效。

鉴于以上研究结果，新的临床试验应针对局部进展期胰腺癌存在微转移灶的情况制定合理的序贯化放疗方案，即先采用合适的药物进行化疗，化疗后重新分期，仅针对无转移证据的患者进行放化疗，从而降低不必要风险。2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报道了LAP-07临床研究，其综合上述研究结果并将分子靶向药物厄洛替尼运用于局部进展期胰腺癌，将患者随机分组后分别接受吉西他滨单药或者吉西他滨联合厄洛替尼的治疗，4个月后两组中病情仍稳定的患者再随机分为继续化疗组和卡培他滨同步放化疗组。最终结果显示，化疗后序贯同步放化疗并不优于化疗，两组总生存（OS）分别为15.3个月和16.5个月（P=0.83）。

综上所述，目前局部进展期胰腺癌仍无绝对优势的治疗方案，LAP-07研究阴性结果给未来局部进展期胰腺癌Ⅲ期临床研究带来了更大压力。如何更好地组合放化疗、寻找更有效的放疗增敏药物和选择合适患者成为未来探索的方向。

转移性胰腺癌

胰腺癌确诊时已发生转移的患者约占60%，常见转移部位为肝脏、肺和骨，主要手段是姑息性系统治疗。

20世纪90年代中期以前，以5-氟脲嘧啶为基础的化疗方案为转移性胰腺癌的主要治疗方案，有效率约为10%。90年代后期，吉西他滨单药治疗转移性胰腺癌的标准方案被确立。随后进行的多项临床研究比较吉西他滨联合氟脲嘧啶、卡培他滨、顺铂、奥沙利铂、伊立替康等的双药联合方案与吉西他滨单药的疗效，均未能证实双药联合方案的优势。但是，上述研究的样本量均偏小，不能全面说明临床应用的实际情况。后续的Meta分析显示，吉西他滨与铂类或卡培他滨的联合方案仅对PS评分低的患者可能存在微小获益，但不良反应相对增加。除吉西他滨外，2010年ASCO会议上报告的ACCORD 11研究中的FOLFIRINOX方案、2011年报告的GEST研究中的吉西他滨联合S-1方案、2013年报道的MPACT研究中的吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇方案给肿瘤内科医生带来了新选择，也改变了吉西他滨单药是胰腺癌标准治疗的局面。MPACT研究显示，吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇方案可显著延长患者生存期，且安全性良好，已成为晚期胰腺癌的新标准治疗方案。

除化疗药物外，随着分子靶向药物的发展，近年来全球开展了多项靶向药物治疗晚期胰腺癌的临床研究。在NCICTG Ⅲ期临床研究中，吉西他滨联合厄洛替尼可显著延长患者生存期。除厄洛替尼外，贝伐珠单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗、索拉非尼等多种靶向药物也在胰腺癌中开展了临床研究，但并未取得突破。

即使经过积极的化疗、放疗和分子靶向药物治疗，局部进展期胰腺癌的中位生存期仍限于10~12个月，转移性胰腺癌的中位生存期为6个月，且有效药物的选择有限，胰腺癌治疗进入了瓶颈阶段。这也提示，胰腺癌的诊疗仍有较大进步空间，需要人们开创新的思路，需找更优化的诊断和治疗方法。