急性缺血性卒中患者高血压调控应慎重、适度

上海交通大学附属仁济医院神经内科管阳太教授介绍，2013年1项纳入近6.5万人的调查数据显示，有6成卒中患者复发率非常高，其中，高血压是引起卒中复发的首要危险因素，所占权重超过卒中病史和年龄。首都医科大学附属北京天坛医院王拥军等开展的CNSR研究证实，高血压是卒中小动脉闭塞亚型复发的独立预测因素。此外有研究显示，无论是亚洲人群还是非亚洲人群，＞80%的卒中患者患有高血压。

高血压是卒中发生的重要危险因素，也是可干预的危险因素，抗高血压治疗可降低30%~50%的卒中发生率。那么，在卒中急性期是否应该早期降压治疗？管教授介绍，近年来不同的研究得出不同的结论，尚未达成统一意见，还需要大规模的临床试验去验证。

1988-2011年开展的几项大型试验得出不同的结果。有学者认为，急性期进行积极降压可缓解脑水肿，减少心、肾等靶器官的损害。反对观点则认为，早期降压会因局部缺血导致脑自动调节能力受损，减少侧支血管代偿，进一步加重脑梗死。

几年前发布的CATIS研究显示，对于急性缺血性卒中患者，早期降压不增加卒中死亡和伤残的风险，但也未带来明显获益。INTERACT-2试验比较了在1 h内降低收缩压至＜140 mmHg的目标值（强化组）与指南推荐的降压至＜180 mmHg（指南组）的方法的差异，结果显示，两组死亡率和非致死性的严重不良事件相似，无显著统计学差异。SCAST 研究显示，急性卒中患者降压治疗无获益。因此，仍未得到一致性结果。

卒中急性期高血压治疗应该注意些什么呢？管教授指出，对于卒中后严重高血压（＞220/130 mmHg）、进展性卒中、高血压脑病、夹层动脉瘤、肾动脉狭窄、急性心衰、心肌缺血、肾功能衰竭时，则需积极给予降压治疗。＞180/105 mmHg需要应用药物降压治疗，建议进行静脉点滴降压治疗，容易控制降压幅度。有观点提出，应每24 h降压幅度＜30/20 mmHg。

急性缺血性卒中患者高血压调控应遵循个体化、慎重、适度的原则。

中西医联合治疗阿尔茨海默病疗效优于西药治疗

阿尔茨海默病（AD）是导致痴呆最常见的原因，占所有痴呆类型的60%~80%，严重危害着60岁以上中老年人的健康。

北京中医药大学东直门医院副院长田金洲指出，早在1982年Bartus提出胆碱能学说，认为乙酰胆碱作为神经递质，承担着记忆、学习、感觉、注意等认知及相关功能，胆碱能递质缺失与AD患者的认知功能降低显著相关，为研发胆碱酯酶抑制剂奠定了基础。

但遗憾的是，第一代胆碱酯酶抑制剂具有严重的肝毒性，1997年便退出临床。同年，第二代胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐上市。经过10多年的研究发现，多奈哌齐对轻、中、重度AD患者具有全面的改善作用，包括认知功能、行为功能和日常生活能力。然而，无论多奈哌齐单药使用，还是同美金刚联合使用，3个月时疗效最佳，3个月后认知疗效衰减，9个月后认知水平跌破基线。因此，无论哪种疗法，都不能延缓疾病的进展，只能在有限的时间内改善症状。这是为什么呢？

田教授介绍，AD目前的主流假说是β淀粉样蛋白（Aβ）级联假说，认为Aβ过度沉积会引起一系列的炎症反应，而目前的药物主要作用于Aβ级联下游单靶点，因此疗效不持久。

如何在AD早期寻找有效的疗法？田教授等研究发现，在Aβ级联反应中的生物靶点的时空特点与中医证候演变具有相关性。由此提出一个假说，Aβ所导致的AD在中医的症状特征上具有启动于肾虚（前驱期），波动于痰/瘀火（波动期），下滑于毒盛（下滑期）的证候演变规律。根据辨证施治的“治已病”原则，前驱期治以补肾为主；结合先证施治的“治未病”原则，前驱期兼以化痰、祛瘀、泻火、解毒。

田教授开展的临床试验采用AD的联合治疗方案，启动期（轻度）以多奈哌齐为基础用药，加用VitB12和叶酸，再加上补肾方；波动期（中度）多有精神行为，相应予化痰方、祛瘀方和泻火方。下滑期（重度）在多奈哌齐和美金刚的基础上，加用中药的清热解毒方。结果发现，对于轻、中、重度AD患者，联合疗法认知改善优于西药。同时，研究得出，病情越轻治疗效果越好，提示早期开始治疗的重要性。此外，治疗时间越长，治疗效果亦越好。

那么，是单一治法还是联合治法在其中起作用？为一探究竟，田教授开展了补肾法、活血法、化痰法治疗前驱期AD的一年随机双盲多中心临床试验，研究正在进行中。如果是综合治法效应，是多靶点效应还是网络调节效应？是增加了突触的敏感性还是改善了机体的耐药状态？还有待进一步研究。

防治卒中 

高尿酸血症治疗不容忽视

可控制病因（如个人因素、环境因素、代谢因素）的调控对卒中防治具有重要意义。对环境因素和新型代谢因素的认识、综合评估和防控是重要发展方向。需要重视临床高尿酸血症对疾病的影响，并应予以早期合理规范治疗。

复旦大学附属中山医院神经内科汪昕教授指出，我国卒中死亡率逐年升高，研究显示，90.5%的卒中负担可归因于可调控的卒中危险因素，如行为因素（吸烟、饮食不当等）、环境因素（空气污染等）、代谢因素（高血压、高尿酸血症等）。

高尿酸血症与卒中密切相关，是缺血性卒中的独立危险因素。我国台湾学者对41 879例男性和48 514例女性随访8年的一项研究显示，血尿酸是普通人群、低危人群和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性卒中的独立危险因素。

挪威汤普森居民性别特异性分析研究结果显示，无论男性或女性，血尿酸与全因死亡密切相关，即使是校正血压、估算肾小球滤过率、尿蛋白/肌酐比、药物以及传统心血管危险因素后，血尿酸升高仍然增加男性31%的卒中风险。

汪教授介绍，降低尿酸可有效延缓动脉粥样硬化进展，我国痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧。《高尿酸血症与痛风诊疗专家共识》给出了高尿酸血症的治疗路径（图1）。

抑郁障碍原因探究

近些年，抑郁症患者人数呈逐年上升的趋势，抑郁与哪些因素有关？又该如何诊治？上海市闵行区精神卫生中心医院院长季建林教授进行了详细介绍。

季教授指出，同其他精神障碍一样，抑郁症易患性受多种因素影响，包括基因、表观遗传、内分泌、环境危险因素等。临床表现上，除了心境症状，还有认知和躯体症状，很多患者并非因抑郁来就医，而是因为失眠等躯体症状来就诊，医生应该识别躯体症状掩盖下的心理活动。病因学上除了生物学因素，还有环境、社会、心理等因素的相互作用。

“在过去几十年，抑郁症病因学进展很快，有很多假说，尤其在神经生物学方面，包括基因、遗传方面的进展，最近几年较受关注的是炎症假说/神经免疫方面。”季教授指出。

抑郁患者血清炎性因子水平显著高于健康人，早至1995年，M Maes便发现抑郁症患者血清白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1-rA）水平高于正常人。而2015最新Meta分析结果显示，抑郁患者血清中IL-1、IL-6、CRP和TNF-α水平均高于健康人群。

一项针对3项横断面研究分析显示，炎症与抑郁症状，尤其是睡眠问题、疲劳、精力缺乏及食欲改变之间存在相关性。

在去年出版的《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》中，将中药纳入抑郁障碍治疗的实践中，主要治疗轻中度抑郁症。指南共纳入3个获得国家食品药品监督管理局批准的治疗抑郁症的中草药，包括圣·约翰草提取物片、舒肝解郁胶囊、巴戟天寡糖胶囊。