编者按：由中国医师协会急诊医师分会组织20余位急诊专家组成核心专家组制定的《中国急性胃黏膜病变急诊专家共识》正式出炉，并发表于《中国急救医学》杂志（2015年第9期）。
近日，共识发布会在京举行。共识领衔者，中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科于学忠教授指出，正确、迅速、合理地诊治急性胃黏膜病变（AGML）是急诊科医师的基本能力之一。
何为AGML？AGML是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡和出血为标志的病理变化，严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化。AGML并不是一种独立疾病，而是以胃肠损害为主要病理生理学特征的临床综合征。于学忠教授强调，我国AGML居上消化道出血病因第三位，近年来明显上升。急诊危重患者通过24 h内内镜检查发现，75％~100%的危重患者出现胃黏膜损伤。因此正确、迅速、合理地诊断AGML并及时治疗对控制病情的发展至关重要。
流行病学及临床危害
郭树彬：常见却被忽视 提升意识是先手
“急诊科患者中，很多患者出现AGML，因为其是机体在应激状态下病理生理的自然反应。”首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科郭树彬教授一语中的。
郭教授介绍，临床中AGML引发的隐性出血的发生率为15％~50%，显性出血为5％~25%，严重出血为2％~6%。另外，胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者死亡率达到50％~77%，是未伴发胃肠道出血患者的4倍，且均伴有全身组织或器官功能衰竭，同时AGML还延长重症患者4~8 d住院时间。
AGML发生主要机制，郭教授解释，其与全身性的神经体液内分泌因素有关，即机体在应激状态下中枢促甲状腺素释放激素释放增加，通过副交感神经介导，促进胃酸与胃蛋白酶原分泌，同时也可能使下丘脑调控垂体等内分泌腺体的功能出现障碍，造成胃黏膜微循环障碍，胃黏膜屏障受损，迷走神经异常兴奋，壁细胞激活, 胃黏膜内脂质过氧化物含量升高和氧自由基产生增加等后果，从而导致胃黏膜病变。
郭教授介绍，导致AGML发生最常见的应激性因素包括：严重烧伤；严重创伤特别是重型颅脑外伤及各种困难、复杂大手术术后；机械通气；全身严重感染等。
郭教授提醒，非应激性因素也不容忽视，包括阿司匹林、氯吡格雷、皮质类固醇、抗肿瘤以及抗生素类药物等。
诊断及危险因素分层与评估
聂时南：遵循病史和临床特征 尽早行内镜检查
“应根据患者的病史和临床特征进行AGML诊断，且根据内镜特点进行确定性诊断。” 南京军区南京总医院聂时南教授指出，当病情紧急时，即使是高危患者，在有效生命支持的情况下，也应尽早行内镜检查。病变以多发性黏膜糜烂、溃疡为主，深度可至黏膜下、肌层及浆膜层，并可能见到渗血或大出血。
聂教授告诫急诊科医生，要关注呼吸衰竭（机械通气≥48 h）和凝血功能障碍患者，两者均为AGML伴发出血风险最高的独立危险因素。另外还要重视特殊人群的AGML危险因素。
聂教授表示，AGML诊断标准基于两方面：一是具备引起AGML的诱因；二是新出现的AGML证据或原有的胃黏膜基础病变加重。
聂教授推荐，应使用应激性黏膜病变消化道出血临床风险评分系统来进行分层，对于低危(<7分)和低中危(8~9分)AGML患者不推荐进行抑酸药物预防。而对高中危(10~11分)和高危(>12分)患者采取预防措施，出血发生率至少可降低半数。其中抑酸是防治的基础，而质子泵抑制剂（PPI）为首选用药。
聂教授强调，“危险性AGML易导致多器官功能损害加剧，增加死亡风险。应评估其高危基础疾病、上消化道出血严重程度、器官功能等。”
治疗和预防
张茂：四大综合措施 助力AGML治疗
浙江大学医学院附属第二医院张茂教授强调，“AGML治疗包括紧急处理、器官功能支持、去除诱因及AGML伴出血治疗。”
张教授指出，非危险性与危险性AGML治疗时，患者一旦发生出血，应在输血、补液，维持血液动力学稳定的同时，迅速提高胃内pH≥6，推荐使用PPI针剂。另外，内镜检查前静脉使用PPI可降低内镜检查时出血征象高危者比例以及接受内镜治疗者比例。有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者，在内镜下治疗成功后也应予静脉PPI。基于急诊患者病情复杂、治疗窗窄、老年患者及联合用药者较多，建议选用药物相互作用风险小的PPI（如泮托拉唑）。
张教授也指出，当药物治疗无效后，应选择内镜止血和外科手术。出血停止后，应继续应用抑酸药物或胃黏膜保护剂，直至溃疡愈合。
共识指出，胃内pH>4是预防AGML目标。PPI 抑酸作用强，不良反应少，可作为治疗首选。组胺受体阻滞剂作为备选。
“因此，全面持久抑酸是预防急性胃黏膜病变的关键。在AGML预防和治疗中，应首选抑酸药，即PPI。 ”张教授再次强调。
药物策略
周荣斌：泮托拉唑
为AGML治疗的优选
“治疗一种疾病，必须先寻找到治疗的‘利器’。”北京军区总医院急诊科周荣斌教授首先指出，胃酸增高是AGML的元凶，而抑酸治疗是预防和治疗AGML的基础。一直以来，PPI是高效持久的抑酸药物，因此规范选择PPI是AGML治疗的关键措施。
周教授介绍，维持胃内pH>4是预防AGML的关键，而提高胃内pH>6是止血成功的关键：与H2受体拮抗剂相比，PPI治疗显著降低再出血率，可显著减少需外科手术率，且可减少输血单位，以及住院天数等。
周教授也表示，众多指南均推荐，首选PPI防治AGML，但临床常用的几种PPI又有所，不同的结构，以及与质子泵结合位点和代谢途径。PPI大多经过CYP2C19代谢，但其抑制作用比较上，奥美拉唑>埃索美拉唑>兰索拉唑，最弱为泮托拉唑等，因此与临床常用药物间相互作用少。
泮托拉唑独特的作用机制，与质子泵深处的结合位点（cys822）不可逆结合，抑酸作用更持久。研究显示，泮托拉唑输注后约45min快速提升胃内pH值达到6，输注后72 h胃内平均pH值维持在5.6~7.1。从而可有效治疗急性上消化道出血，且再出血发生率低。
最后，周教授强调，泮托拉唑具有独特的Ⅱ相代谢机制，可安全用于老年、肝肾功能不全患者。与其他PPI相比，泮托拉唑具备强效抑酸和良好耐受性的特点，此外还是药物相互作用风险最低的 PPI。
大会主席于学忠教授总结
AGML在急诊科发生率及死亡率均较高。一旦患者存在高危因素应给予适当的预防措施。在诊断中，AGML伴有高危基础疾病或严重消化道出血甚至穿孔的患者为危险性AGML患者，重要器官功能易受累，死亡风险高。
所有AGML患者均应行控制和去除诱因治疗，胃黏膜病变治疗以及胃黏膜保护治疗。对于危险性AGML患者，应先采取紧急评估及处理，并进行器官功能支持。最后，抑酸治疗是所有AGML患者治疗的基础，推荐使用PPI，基于急诊患者病情复杂，联合用药情况较多，建议考虑使用强效抑酸，且药物间相互作用风险小的PPI（如泮托拉唑）。如果药物治疗仍不能止血，考虑进行内镜治疗和外科手术治疗。
