原发免疫性血小板减少症（ITP）是临床最常见的自身免疫性出血性疾病，约占所有出血性疾病总数的30%。近日，山东大学齐鲁医院侯明教授、彭军教授、周海博士进行的一项多中心随机对照临床研究评估了利妥昔单抗（Rituximab）联合重组人促血小板生成素（rhTPO）治疗糖皮质激素无效或复发ITP患者的有效性和安全性。联合用药可显著提高ITP患者的完全反应率，缩短起效时间。（Blood. 2015,125:1541）

原发免疫性血小板减少症（ITP）临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏出血，甚至颅内出血，威胁患者生命。由于要长期接受糖皮质激素治疗并伴随高出血风险等原因，慢性ITP 患者情绪低落，兴趣丧失，其生活质量尚不如癌症患者。因此，探寻更加有效的治疗方案尤为必要。

ITP发病机制包括体液和细胞免疫异常共同介导的血小板破坏过多；自身免疫紊乱引起的巨核细胞成熟障碍和血小板生成不足，ITP的治疗包括抑制血小板破坏和促进血小板生成两个方面。

利妥昔单抗是一种靶向清除B细胞的单克隆抗体，能够减少血小板自身抗体的分泌，进而减少血小板破坏，但是该药物起效时间较长；重组人血小板生成素能够通过促进巨核细胞成熟和血小板生成，迅速提升外周血血小板数目，起效时间短。这两种药物均是ITP治疗的二线选择药物，在作用机制和作用时间上能够优势互补。

侯明教授研究团队联合12家大型医院，于2012年1月至2013年12月共收集115例糖皮质激素治疗无效或复发的ITP患者，按2∶1的比例随机分为联合治疗组（利妥昔单抗联合重组人血小板生成素，77例）和单药治疗组（利妥昔单抗，38例）。该研究发现，联合治疗组和单药治疗组的总反应（OR）率分别是79.2%和71.1%，无显著性差异（P=0.36）；联合治疗组的完全反应（CR）率显著高于单药治疗组（45.4%与23.7%，P=0.026），这说明联合治疗能够明显提升完全反应率。在起效时间方面，联合治疗组（中位起效时间7 d，范围4~28 d）显著优于单药治疗组（中位起效时间28 d，范围4~90 d，P<0.01），说明联合治疗能够快速起效，迅速提升血小板数目、缓解ITP患者出血症状。

在长期疗效方面，联合治疗组长期有效率高于单药治疗组，但数据差异无统计学意义（P=0.12），这是由于长期疗效主要依赖利妥昔单抗发挥作用，重组人血小板生成素对长期疗效作用较小。联合治疗组和单药治疗组患者对治疗药物均能耐受，不良反应轻微，未发现严重不良事件。

该研究结果表明，与利妥昔单抗单药相比，利妥昔单抗联合重组人血小板生成素可显著提高糖皮质激素无效或复发ITP患者的完全反应率，缩短起效时间，对ITP患者的治疗，尤其是复发或难治性ITP患者的治疗具有重要临床意义。该研究结果将为国际及我国ITP诊治指南的制定和完善提供重要的参考数据。

研究者说

目前，ITP的诊断仍是排除性诊断，治疗以糖皮质激素等非特异性治疗为主。尽管近年来出现了一些新药物，仍有约30%的ITP患者治疗无效或短期内复发。所以，激素治疗无效或复发难治性ITP患者的治疗仍是一个困扰临床医生的难题。

因此我们联合12家医院评价这种新的治疗方案对糖皮质激素无效或复发ITP患者的疗效和安全性。研究是个开放性、随机对照、多中心临床试验，从病例入组、治疗方案选择、疗效评价、不良反应评估、数据统计分析等多方面严控以确保排除非试验因素的干扰。发现，利妥昔单抗联合重组人血小板生成素可显著提高糖皮质激素无效或复发ITP患者的完全反应率，缩短起效时间，对ITP患者的治疗，尤其是复发或难治性ITP患者的治疗具有重要临床意义。

我们这一结果还得到国际同行专家高度评价，Adam Cuker教授在Blood杂志发表当期评论研究对阐释ITP发病机制及特异性治疗具重要意义。研究结果将为国际及我国ITP诊治指南的制定和完善提供重要的参考数据，将进一步提升联合治疗在ITP治疗领域的地位。

治愈慢性粒细胞白血病不是梦

近日，研究者回顾性分析了M.D.Anderson癌症中心483例CML患者的预后，年龄<65岁患者的5年总生存期与同龄健康者无明显差异。各临床研究表明，年轻患者寿命可与健康者无差别。CML正从刽子手变成可控制的慢性疾病。虽然CML预后显著改善，作为一种慢性疾病，急性缓解后的治疗问题重重，继续治疗还是停药，最佳的维持治疗时间如何，仍是CML和费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病的争论焦点。（The Lancet Haematology. 2015年5月6日在线版）

多数指南推荐只要伊马替尼能使患者获益，就可持续治疗，但未考虑治疗成本。靶向药物价格昂贵，毒副作用大，或可对患者产生不良影响，用伊马替尼治疗的患者易受感染，并产生乏力、抽搐、恶心、腹泻等其他不良反应。有研究报道服用伊马替尼可致畸。患者的依从性是决定长期治疗成败的关键，依从性差是伊马替尼治疗失败的主要原因。 

长期接受治疗的患者生活质量常因经济与身体不良状况下降。于部分患者完全缓解后伊马替尼治疗2年可停药。当前，预测可停药的患者群是目前研究重点，根据患者缓解程度决定是否停药仍是问题焦点。对于伊马替尼耐药的患者，应该考虑其他药物治疗，如靶向干细胞作为研究途径，伊马替尼及二代酪氨酸激酶抑制剂联合免疫治疗。（编译  李欣瑶）

疼痛规范管理实践中国行动年启动

5月16日，中国医师协会外科医师分会年会在京召开期间，由《中华普通外科杂志》主办、辉瑞中国支持的“疼痛规范管理实践中国行动年”项目启动会和“加速康复论坛”同期召开。会议上，来自全国20余位外科专家讨论了疼痛规范管理的意义并分享了疼痛规范管理在国内各级医院的实践经验及未来推广计划。

冷希圣教授强调：加速康复外科涉及围术期管理的多方面，是一个多学科的，专业性很强的概念。优化疼痛管理在加速康复外科中非常重要，优化疼痛管理本身就可加速患者康复，希望能以疼痛管理为突破口，推进国内康复外科建设。（许奉彦）