病例分享

主诉  女性，28岁，因“间断发热、光过敏5年、胸闷气短不能平卧20 d”就诊。

现病史  患者5年前无明显诱因出现间断低热，体温37.5℃左右。并间断出现颜面部红色皮疹，日光晒后加重，可自行恢复正常。曾出现短时手小关节肿痛，间断服用解热镇痛药物可缓解。无明显脱发、反复口腔溃疡等。未特殊诊治。1年前患者发热较前频繁、体温波动于37.5℃~38.5℃间，伴间断胸闷、气短，未正规诊治。

20 d前，患者气短、胸闷症状加重，不能平卧，坐起后症状减轻，伴有咳嗽及深呼吸时胸痛、咳白色泡沫痰。当地医院查胸片示，右下肺片状高密度影，双侧胸腔积液，入住我院呼吸科。查血常规：白细胞13.11×109/L、中性粒细胞比值81％、HB 96.5 g/L、PLT 457.7×109/L；尿潜血2+、尿蛋白1+；C反应蛋白65 mg/L、红细胞沉降率21 mm/h。生化检查：总蛋白59 g/L、白蛋白24.3 g/L、天冬氨酸转氨酶44 U/L、胆碱酯酶4.407 kU/L；ENA抗体：ANA 1:1000、anti-SSA（+）、anti-SSB（+）；补体C3  0.39 g/L、补体C4  0.13 g/L；B型钠尿肽370 pg/ml。心电图：广泛ST-T压低。心脏超声示：升主动脉不宽，运动幅度稍低，右心内径不大，左心增大伴室壁增厚，室间隔与左室后壁呈逆向运动，左房前后径39 mm、左室舒张末内径62 mm、左室射血分数30％，二三尖瓣少量收缩期反流，估计肺动脉最大收缩压为55 mmHg。胸部X线：双肺纹理增多、右下肺条索、心脏增大。胸部CT（图1）示：双肺可见多发斑片状、索条状高密度影，右下肺为著，双肺纹理增多紊乱，双侧胸腔积液，心影增大。考虑系统性红斑狼疮、心肌病变、心力衰竭、肺动脉高压转入笔者科室。

既往史  强直性脊柱炎病史10年。

体格检查  体温37.5℃、脉搏108次/min、 呼吸21次/min、血压165/95 mmHg；颜面轻度浮肿，无明显皮疹；口唇微绀，多个牙齿缺损，咽部充血；双下肺呼吸音减低，双肺可闻及弥漫性湿啰音；心律齐、听诊可闻及奔马律，叩诊心界明显增大；腹膨隆，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张；肝区无叩击痛，移动性浊音阳性。双手多个近指关节稍肿有压痛，近指关节伸侧面可见少量红色皮疹。躯干低垂部位及双下肢重度指凹性水肿。

诊疗经过  转入笔者科室后再查血常规：白细胞10.45×109/L、中性粒细胞比值80％、RBC 3.53×1012/L、HB 70.9 g/L、PLT 347×109/L；降钙素原2 ng/ml；生化：总蛋白55.1 g/L、白蛋白23.8 g/L；B型钠尿肽1000 pg/ml。确诊系统性红斑狼疮、心肌病变、心力衰竭、心功能Ⅳ级、肺动脉高压，肺炎不除外。

给予心电监护、吸氧、利尿、限制液体入量、抗生素、地塞米松10 mg/d×6 d，之后改为泼尼松50 mg/d口服，辅以静脉泵入硝普钠（据血压调整剂量）等治疗，并应用环磷酰胺治疗原发病，患者胸闷、气短症状逐渐缓解，下肢水肿消失。

4周后复查血常规恢复正常；尿潜血3+、尿蛋白trace；B型钠尿肽68 pg/ml；降钙素原0.01 ng/ml；总蛋白65.1 g/L、白蛋白34.5 g/L。心脏超声：左室增大、左房前后径30 mm、左室舒张末内径56 mm、左室射血分数35％。

诊治思考

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。SLE的诊断需结合患者临床症状、体格检查及实验室结果综合判断，目前常用1997年美国风湿病学会修订的分类标准，符合其中4项或以上者即可诊为SLE（图2）。

心脏病变是系统性红斑狼疮重要临床表现之一 

心脏病变是SLE重要的临床表现之一，可累及心脏各个部分，包括心包、心肌、心内膜及冠状动脉。心脏病变可由于疾病本身，也可由于长期服用糖皮质激素所致。

SLE原发性心肌受累不多见，患者可有心悸、心脏呈弥漫性扩大，可伴有心前区杂音、奔马律及各种心律失常。心功能不全多出现在SLE活动期。多数患者处于心功能代偿期而无明显临床表现，少数失代偿患者可出现呼吸困难、紫绀、心动过速、组织灌注不足和水钠潴留等慢性心衰表现。

患者出现心衰临床症状诊断并不困难，但亚临床病例的诊断主要依靠超声心动图，包括反应心肌收缩功能的短轴缩短率减低，反应左室泵功能的左室射血分数降低，反应左室舒张早期充盈功能及心肌顺应性的二尖瓣前叶左室射血分数斜率降低，及心脏各房室大小是否异常。心电图表现常无特异性。B型钠尿肽检测有助于发现早期心功能不全。

针对SLE心肌病变的治疗主要是原发病的治疗。若患者已有心衰表现，应避免用泼尼松或甲泼尼龙，以免加重水钠潴留而加重心衰。可选择对水钠潴留效应很轻的地塞米松，待患者心衰减轻或进入稳定期，可换用泼尼松或甲泼尼龙。多数患者对激素的治疗反应较佳。除激素及免疫抑制剂的恰当应用外，还要针对心脏问题给予限制液体入量、降低前后负荷等治疗。

注意筛查是否合并肺动脉高压

结缔组织病相关肺动脉高压（PAH）已成为风湿科医师必须面临的挑战。在中国SLE研究协作组注册研究中，SLE相关PAH的患病率达3.8%，是继神经精神性狼疮、狼疮性肾炎后, 基础病器官损伤导致SLE患者死亡的重要原因。

指南推荐SLE患者一旦出现PAH相关症状，如乏力、活动后气短、心悸、晕厥、胸痛、咯血等，应尽快行PAH筛查。若筛查未提示PAH而患者SLE病情持续活动或加重，应在3~6个月内进行重复筛查。推荐对无PAH症状但存在抗RNP抗体和（或）雷诺现象的SLE患者,每年进行1次PAH筛查。

右心导管检查直接测定肺动脉压力是目前诊断PAH的最佳方法。但该法有创、风险较大、费用较高。经胸超声心动图是目前公认的筛查SLE患者PAH的无创性检查，国际推荐经胸超声心动图疑诊PAH的标准为：三尖瓣最大反流速度＞2.8 m/s, 肺动脉收缩压>36 mmHg；同时提示PAH的征象还包括右房室扩大、室间隔形状及功能异常、右室壁增厚及主肺动脉扩张等。

SLE基础病的治疗对改善和稳定PAH的病情至关重要。若SLE病情活动且合并PAH，需积极行诱导缓解治疗；对病程短、进展迅速的SLE相关PAH患者，可考虑糖皮质激素冲击治疗。免疫抑制剂可考虑环磷酰胺、霉酚酸酯等作用较强的药物。在SLE治疗的基础上还应加强针对PAH的治疗，分为一般治疗、肺血管扩张治疗和靶向治疗。一般治疗包括吸氧、利尿、抗凝、强心等。急性血管反应试验阳性的PAH患者可能从血管扩张药物钙阻滞剂治疗中获益。靶向治疗包括内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物、5型磷酸二酯酶抑制剂和鸟苷酸环化酶激动剂。临床研究表明，这些靶向治疗极大改善了此类患者的预后。