北京大学医学人文研究院  王一方

读绘本  悟生死

理论支撑：叙事医学原理

2001年，丽塔•卡蓉在《美国医学会杂志》发表“叙事医学：共情、反思、职业和信任的模型”一文。共情包括：同理（同情）心，痛苦的角色穿越体验，亲属体验，哀伤关怀，并行病历、决策。反思包括：技术存盲点与局限，疾病的不确定性，猝死的偶然性，探索“技术-人文”双轨机制。医患信任模型是指，客体与主体融合，医者有仁心与慈悲心、道德信任、人格信任与技术信任，患者接纳猝死意外的结局、医护人员的救助以及诊疗代价。

绘本中的生死叙事

绘本故事虚-实-拼接，情-理贯通：逃离现实，走出沉痛，解脱或减轻恐惧、沮丧与哀伤。童话语境与童话思维：虚幻场景，虚拟人物、事件，人格化死神，美好希冀（长眠）。游戏语境与游戏思维：捉迷藏，恶作剧，假死复活。宗教（泛）语境与宗教思维（神话思维）：佛教宣扬轮回、报应、涅槃，基督教讲道天堂的恬静与优美。灵魂的升华：珍惜生命（活好每一天），珍爱（传递）亲情、友情与伙伴、人类（器官捐献），珍重医生与医学（情感、精神共同体与和谐医患关系的缔结）。

创意  用绘本（叙事）进行生死教育、健康教育、公民教育，走出“未知生，焉知死”的鸵鸟心态，直面、豁达生死，为医患关系减压。

绘本叙事“五步曲”  包括故事的温情讲述、童真童趣的展开、生死主题的捕捉、生命隐喻的确立、生命意义的引申。

绘本进病房的意义与局限

绘本可开启医患之间非技术话题（无法深谈）谱系，导入风险意识的本源/本质面相，揭示医学科学的真谛（无法超越不确定性与偶然性）。医护以讲述者的身份开启抚慰的空间，建构生命神圣（神奇、神秘、无常）的氛围。增加医患之间关于生命认知与理解的情感、价值纽带，避免胶着于技术进退与利害得失的算计。作为家庭诊疗决策会议的铺垫。以美育形式在没有宗教的人群中，导入生命本质的灵性关切与生老病死的宗教情怀。 

绘本局限于儿科病房、癌病房及安宁缓和病房；不适合ICU（丧失意识）和急症（猝死）的情境；对患者及家属的文化素养、生命境界、文学趣味、理解力、领悟力，以及医患交往的信任基线、病房的场所精神基线有一定的要求。

王一方教授推荐阅读《獾的礼物》、《逃家小兔》、《爷爷有没有穿西装》等绘本。

医学人文专场

北京大学医学人文研究院  王岳

从医学人文视角求解肿瘤科医患关系

当人们站在一个十字路口，决定向左还是向右时，以谁的最大利益来做决定？一位医生是以自己的最大利益来做出决定，还是以患者的最大利益做出决定，这就在考验医生是否具有人文精神。

所有患者在人生疾病缠身的终点，都将面对一个问题——如何接受疾病与死亡这一现实，这个问题不是药物和手术刀可以解决的问题。而肿瘤的治疗，在所有医学学科中无疑具有一定特殊性。所有肿瘤患者，无论是什么肿瘤，也无论早期、中期还是晚期，患者对疼痛的恐惧远不如对死亡的恐惧。疾病与死亡不可战胜，但对疾病与死亡的恐惧却可以战胜。医学本应是最具人文精神的学科，医务人员本应是最富含人情味的职业。医务人员行医的目的是什么？王岳认为不是“治病救人”而是 “帮助患者”。医务人员最大的敌人是谁？王岳认为不是“肿瘤、疾病”而是“冷漠”。医务人员最基本的本领是什么？王岳认为是“与患者良好的沟通能力”。在行医过程中怎样才能达到目的、战胜敌人、掌握本领？人文素养则是应具备的基本品质和基础态度。

人们尤其是医者，应对生命与自然规律有敬畏之心，拥有正确的人生观、世界观、价值观和思维模式。特别是在医患关系紧张时，倡导医学人文精神凸显重要，这才是改善医患关系的治本之策。

“安乐死”与“故意杀人”

我国刑法规定，协助他人死亡就是故意杀人。案例一：一位妈妈饱受疾病折磨且无法行走，恳求其儿子买农药以“安乐死”。于是，儿子买回农药，母亲喝农药后挣扎而死。广东某区人民法院对此作出一审判决，认定其儿子为故意杀人罪，罪名成立。案例二：一女士颅脑外伤送至医院救治，其丈夫称“为减轻妻子痛苦”，强行拔氧气管致其死亡。深圳市中级人民法院一审以故意杀人罪，判处其丈夫有期徒刑三年、缓期三年。检察院认为这并非所谓的尊严死或姑息治疗，目前正在抗诉。由此可见，遵从患者本人意愿最重要。

如何告知坏消息？

《侵权责任法》规定：“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”法学界对“其”字的理解是有争议，一种说法是指代患者，一种是指代患者家属。王岳表示，他更倾向于第一种观点，所以对于“不宜向患者说明的”应当比较严格的进行限制，最好限制在曾书面表达愿意接受保护性医疗措施的患者范围内。此外，国内医生可借鉴WHO提出的医生告知策略（图1）。

北京大学肿瘤医院  吴楠

医学教育：应将人文与科技融合

医学的本质是“人”学：撇是科技医学，捺是人文医学。何为人文？人文是根植于内心的素养，无须他人提醒的自觉 ，以承认约束为前提的自由，设身处地为他人着想的善良，基于同情、善解人意的悲悯。医学人文则是对患者生命与身心健康的敬重与关爱。

 医学人文的重要性

科学技术与人文精神是医者的必修课。希波克拉底说“了解什么样的人得了什么病，比了解一个人得了什么病更重要”。良好的医患关系应从医患沟通开始，而良好的医患沟通则应从对患者的人文关怀做起。

以患者为中心的医疗服务应该是全方位的，包括安全的技术和贴心的关护。治疗疾病的手段：一是语言，二是药物，三是手术刀，同样体现了人文关怀重要性。

医学人文教育的不足  

在先进技术教育背景下，人文教育的失落凸显：医疗服务的非人性化、医学目的的异化、医疗技术发展的社会伦理问题、人的医学变成了“病”的医学。

医学、人文日渐疏远  

就医学而言，知识与权力的急速膨胀已经超越了（医学）职业的反思能力。就人文学而言，人文学的目的不再是关注人类的力量和目的。佩里格里诺对医学技术与人类价值之间产生的鸿沟提出了警告, 并认为这是医学中最危险的情况，因为医学直接关注人类及人类境遇。他认为，过分强调科学并且持续性的忽视人类价值和医学中的人文层面将会导致病人照护本身的失人性化。

关于医学人文教育发展，目前认为人文学在医学中占有重要地位, 并且鼓励医学人文教师在医学教育中讲授人文课程。美国哈佛医学院通过1985年启动的“新途径”（New Path-way）课程改革，使学生的人际沟通能力、对社会心理的了解和对患者的态度等人文素质有显著提升。其人文教育注重人文社科课程教学、专业训练中的人文渗透以及隐性教育等方面，基本代表了美国医学院校的人文教育模式，具有重要借鉴价值。

医学人文教育启示  

从患者角度，通过感同身受的方式发现问题，探索自身局限。医疗作为社会媒介的一部分，以整体观思考整个时代大环境的问题。了解历史与社会发展脉络，以引导方式让社会有机体发挥所长，解决自身面对的问题。开放大众参与，重视社会原有能力与多元需要，以群策群力方式塑造新价值，才有可能共同解决问题。

宏观上，注重社会氛围人文精神的回归、医疗政策的合理转变、合理评价改革机制。微观上，人文教学注重关联性和序贯性，人文教学课程注重实用性，人文教学方式需灵活多样。