为规范肝脏炎症的预防和诊治,中华医学会感染病学分会组织国内该领域专家对近年来国内外肝脏炎症的定义、病因、发病机制、临床诊断、治疗和预防相关的文献进行综合分析后,出台了《肝脏炎症及其防治专家共识》。共识根据最新循证医学证据提出推荐意见,供临床医生参考与借鉴。该共识是首部针对中国肝病患者,且具有中国特色的专家共识。
推荐意见
肝脏炎症病因、发病机制及检查
☆ 多种证据提示,肝脏炎症见于几乎所有原因所致的肝病(Ⅰ)。
☆ 当前我国各种原因引起的肝脏炎症患者仍以病毒性肝炎为主,但药物性肝病、酒精性和非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等的发病率呈上升趋势(Ⅰ)。
☆ 肝脏炎症及其所致的肝纤维化、肝硬化及肝衰竭等是肝脏疾病进展的主要病理生理学和病理组织学基础(Ⅰ)。
☆ 应通过全面的辅助检查对肝脏炎性损害程度进行评估。血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高是反映肝脏炎性损害的常用指标,但目前血清ALT正常上限值(ULN)尚未统一。建议医生针对不同病情、年龄及性别区别对待(Ⅰ)。
抗炎保肝药物用法及注意事项
☆ 不同抗炎保肝药物联合应用可能起到更理想的抗炎保肝效果,例如抗炎类保肝药的联合应用(甘草酸类制剂等)和非抗炎类保肝药(如多烯磷脂酰胆碱等细胞膜稳定修复剂)(Ⅲ)。
☆ 同时使用的抗炎保肝药物种类不宜过多,通常选用1~2种抗炎保肝药物,最多不超过3种,以免增加肝脏负担;且通常不推荐主要成分相同或相似的药物联用。用药期间注意定期随访监测,及时调整治疗方案(Ⅲ)。
☆ 用药疗程应根据不同病因及病情而定。甘草酸制剂等药物应注意逐渐减量、维持治疗,然后缓慢停药,以减少或避免病情反复(Ⅲ)。停药后仍应注意监测病情。
☆ 适当休息,合理饮食,养成良好生活方式,控制或避免各类肝损害因素的刺激,定期体检和发现肝脏病情变化,上述措施对于防治各类肝脏炎症、促进肝脏恢复有重要意义(Ⅲ)。
肝脏炎症综合治疗
☆ 抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分,不能取代抗病毒等病因治疗;反之,抗病毒等病因治疗在病因控制前(一部分患者甚至在病因控制后)亦不能取代抗炎保肝治疗(Ⅰ)。
☆ 对于肝脏炎症,无论是否存在有效的病因疗法,均应考虑抗炎保肝治疗(Ⅲ)。对于缺乏有效病因治疗或暂不能进行病因治疗的患者,更应考虑抗炎保肝治疗(Ⅰ)。
☆ 虽然抗病毒治疗对于慢性乙型肝炎(CHB)及慢性丙型肝炎(CHC)等极为重要,但并不能及时、直接和充分控制肝脏炎症反应,包括ALT增高,故应同时适当予以抗炎保肝治疗(Ⅰ)。
☆ 抗炎保肝药物的药理作用存在差异,值得进一步研究。应结合各种病因肝脏炎症特点和不同药物的特性选择(Ⅱ)。
☆ 对于各类急慢性肝脏炎症,血清ALT水平显著升高或肝组织学有明显炎症坏死者,在及时进行病因治疗的同时,应给予适当的抗炎保肝治疗(Ⅰ)。以CHB为例,若血清ALT≥2×ULN,或病理组织学检查证实存在明显炎症(分级≥G2),应给予抗炎保肝治疗(Ⅰ)。
☆ 对于慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者,当首次出现血清ALT轻度升高时,为了准确判断其是否进入免疫清除期及进行抗病毒治疗,不建议过早进行抗炎保肝治疗,而应监测1~3个月(Ⅲ)。
☆ 对于慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者,只要血清HCV RNA阳性,且无抗病毒治疗的禁忌证,均应给予抗病毒治疗。其中,对于血清ALT升高或肝组织学显示有明显炎症者,应给予适当的抗炎保肝治疗(Ⅲ)。对于不能耐受干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗的患者,应长期服用甘草酸制剂和(或)水飞蓟素类制剂等保肝药物。
☆ 对于易引起药物性损伤的各种治疗,例如应用抗结核药物及抗肿瘤药物时,通常建议预防性应用抗炎保肝药物(Ⅰ)。
笔者言
填补炎性肝病防治空缺
▲ 解放军第八一医院 全军肝病中心 于乐成
第三军医大学西南医院 全军感染病研究所 王宇明
在全国近60位感染病和肝病防治专家的努力下,《2014肝脏炎症及其防治专家共识》经讨论、反复修改、数易其稿,终于问世。本共识与国内以往肝病防治指南在出发点、着重点及临床实践意义方面既明显不同,又有良好的互补性。从针对肝脏炎症进行干预这一角度看,共识填补了炎性肝病防治共识方面的空缺。
其特点包括:(1)感染性和非感染性等各类炎性肝病共同的病理生理过程,即炎症。其制定宗旨是在综合治疗基础上,同时积极干预炎症过程,从而更好、更快地缓解甚至逆转肝损伤进展。(2)系统阐述了肝脏炎症的发生机制及后果,这对于正确深入理解各类抗炎保肝药物的作用靶点及合理用药十分必要。(3)全面论述了抗炎保肝药物的分类及各自作用特点,指出了一般用药(包括联合用药)原则。对于临床上避免漏用、误用和滥用抗炎保肝药物具有重要参考价值。(4)强调了抗炎保肝治疗与病原学治疗的差异性、互补性和协同性。目前有关乙型肝炎及丙型肝炎的防治指南,主要注重抗病毒治疗,而对抗炎保肝治疗的重视程度、必要性论述及用药策略的建议明显不足。因此,该共识是这些指南必要而有益的补充。
需要指出,由于各种病因引起的肝脏炎症的发生机制正从组织、细胞和细胞器水平不断向分子水平深入,将来很可能出现新型保肝药物,新的循证医学证据也将不断丰富,因此该共识还将不断改进和完善。
同行说
体现中医药治疗肝脏炎症优势
▲ 上海中医药大学肝病研究所 刘平
细读共识,深感此乃切实直面我国肝脏疾病临床实践中的重要问题,对临床医生具有实际指导作用。
正如共识中所述,“广义的肝脏炎症几乎包括所有的肝病”,即使是肝癌。炎症是癌症微环境的重要内涵,抗炎剂已成为癌症防治相关药物。
尤其值得提出的是共识不仅对肝脏炎症的临床检查、分型及诊断提出具体意见,而且指出了当前存在的问题,例如血清ALT和天冬氨酸转氨酶(AST)活性升高水平与肝细胞受损程度呈正相关,同时也指出应用ALT评价肝脏炎症时应注意的问题,特别提出部分肝病患者即使ALT值正常,肝脏也可能存在炎症,据报道,ALT水平正常的HBV感染者中≥G2占13.2%~44.4%,从侧面提示仅以ALT水平判断肝脏炎症存在问题,共识就此也提出了个性化的推荐意见。
此外共识就肝脏炎症的治疗也提出推荐意见:抗炎保肝治疗是肝脏炎症综合治疗的一部分,不能取代抗病毒等病因治疗;反之,抗病毒等病因治疗在病因控制前(一部分患者甚至在病因控制后)亦不能取代抗炎保肝治疗。这一推荐意见是肝脏炎症治疗观念的重大转变,对提高我国肝脏炎症治疗水平将起到重要的推动作用。
中医药在我国肝脏炎症的诊治方面具有独特的优势并已发挥了重要作用,这在共识中亦有体现。期待中西医肝病医疗者进一步携手协同,使中医药在抗炎保肝治疗方面发挥更大效益。