案例回放

2010年7月12日，患儿因精神萎靡、四肢肌肉震颤到当地中心医院就诊。经初步诊断为手足口病，遂转入沈阳S医院传染科。经查体，医生认为患儿疹形不符合手足口病，建议儿科进一步诊治。7月13日，患儿至该院儿科治疗，经检查处置为 “1.儿保专家会诊；2.儿神经专家会诊；3.随诊。”当日，患儿返回当地中心医院治疗中， 突发抽搐，双眼凝视，口唇紧闭。随后患儿被紧急转运至鞍山市某医院住院治疗，初步诊断为“1.颅内感染待除外；2.手足口病不除外”。当日16时30分患儿死亡，死因为“危重型手足口病，呼吸衰竭，心力衰竭”。同日，患儿的呼吸道分泌物被送至鞍山市疾控中心进行检测，经认定为科萨奇病毒A16型核酸检测阴性，EV71病毒核酸检测阳性。

患儿死亡后，患儿父母向人民法院提起诉讼，称根据《手足口病诊断指南2010年版》规定，手足口病极少数危重病例临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查进行诊断。沈阳S医院明知患儿有皮疹并伴有发热，且下级医院已初步诊断为手足口病的情况下，却未对患儿进行实验室检查和物理学检查，仅凭主观经验做出错误诊断，致使患儿未能得到及时救治，最终导致死亡。要求其赔偿59万余元及12万余元精神损害抚慰金。而沈阳S医院辩称，医院对患儿的诊疗过程严格遵守医疗规范，履行了相应告知义务，家属自主带患儿离院，后果应由患方承担责任。

法院受理案件后，委托省医学会进行鉴定。判定S医院存在以下失误：1.未按常规给予血常规及C反应蛋白测定，仅凭皮疹表现不典型就否定手足口病的诊断，延误确诊时机。2.对患儿病史询问不详细，未针对患儿发热、皮疹行鉴别诊断相关检查及留观。医方延误诊断与患儿死亡存在一定因果关系。沈阳S医院对该结论提出异议，要求向中华医学会申请再次鉴定。而中华医学会复函称本例不属于该会受理范围。最终法院认为医院责任比例为30%。

案例分析

违反诊疗规范

根据有关鉴定结论，本案中患儿属非典型、危重型手足口病，发病急，进展快，抢救治疗困难，死亡率极高。这些特点决定了医疗机构在接诊时应更加仔细，并负有更高的谨慎诊疗义务。然而，沈阳S医院传染科在接诊患儿后仅进行了简单的查体，没有考虑到下级医院诊断为“手足口病”的事实，未按常规给予血常规及C反应蛋白测定，延误确诊时机。儿科接诊的医务人员也没有进行仔细严格的鉴别诊断和筛查。虽然处置中注明请其他科室会诊，但并未考虑到手足口病的可能性，对患儿病史询问不详细，仍未针对患儿发热、皮疹行鉴别诊断相关检查及留观，其结果是严重延误患儿的诊断和治疗。

根据《侵权责任法》规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定致使患者有损害的，推定医疗机构有过错。本案中，沈阳S医院医务人员的行为显然违反手足口病相关诊疗规范的规定，由此可以认定医疗机构存在过错，而该过错导致了对患儿延误诊断和治疗的事实，且最终导致了患儿抢救无效死亡的严重后果，因此已经完全符合医疗损害责任的构成要件，需要依法承担相应的赔偿责任。

医方未提供

自动离院证据

在本案中，沈阳S医院主张“家属自主带患儿自动离院，后果应由患方承担责任”。也就是说医院想依据《侵权责任法》第60条内容主张患方放弃治疗，即患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗造成患者权益受损的，医方无须承担赔偿责任。本条是侵权责任法中规定的免责条款，即医疗机构可以据此提出存在此情形从而免除赔偿责任，但根据民事诉讼中“谁主张谁举证”的原则，医疗机构要依据该条主张免责，需要提供符合情况的证据，否则就不能据此主张免责。在本案中，仅沈阳S医院在答辩中主张患儿家属放弃治疗，带患儿自动离院，但法院对相关病历的调查并未发现相关的记载，医院也未能提供其他的证据证明该事实的存在，医院举证不能，需要承担赔偿责任。

本案法律适用及

鉴定结论合法合规

本案发生在2010年7月，侵权行为及损害后果均发生在侵权责任法施行后。按照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》规定，侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定，因此，本案中法院适用侵权责任法进行判决，并无不当。

本案中被告医院要求申请中华医学会进行重新鉴定被拒绝。依据《医疗事故处理条例》第21条的规定，中华医学会负责的鉴定应是“疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议”，且仅在必要时进行，因此本案中中华医学会复函不予受理鉴定申请亦于法有据。最终，法院根据“次要责任”的鉴定结论酌定责任比例为30%，也是符合法律规定及情理的。