早期肺癌的治疗选择：外科手术还是SABR？

在早期肺癌治疗中，对于外科手术和立体定向消融放疗（SABR）的选择一直存争论。以MD Anderson医院为中心的研究者，对STARS 和ROSEL研究综合进行了随机对照研究。入组临床分期为cT1~2a（＜4 cm）N0M0，可手术的非小细胞肺癌（NSCLC）患者。结果显示，无论是总生存期（OS）还是无复发生存期（RFS），SABR都优于外科手术，说明SABR是可手术早期NSCLC患者的一种治疗选择。

但该研究存一些问题，如样本量较小（58例），随访时间短（SABR 组40.2 个月；手术组35.4 个月）。对其失败模式进行进一步分析，SABR组8例失败患者中6例为局部区域失败，手术组6例患者中2例为局部区域失败。考虑临床早期肺癌即便是cT1N0M0也有相当比例的患者存在肺门甚至纵隔淋巴结转移概率，SABR仅照射肿瘤局部，可能使部分淋巴结转移患者治疗不完全。

死亡原因分析，SABR组：1例（肿瘤进展），手术组：6例（2例肿瘤进展、1例第二原发、1例手术并发症、2例合并疾病），由于手术组死亡患者较多，无论是OS还是RFS，都会受影响，进而影响研究结果。

在不良反应方面，SABR组：6例3级治疗相关性不良反应 （20%），手术组：13例3级以上治疗相关不良反应（48%）。两组有明显差距，相对于手术这种有创性操作，SABR的不良反应明显降低，主要为放疗相关不良反应。由于SABR组8例（26%）无病理诊断，手术组6例（22%）术前无病理（1例手术良性），不能排除无病理患者中可能有良性肿瘤患者，影响数据的真实性。

此研究尚存一定局限性，对临床应用指南的更改作用尚需研究。目前国内外主要有RTOG 3502、VALOR、SABRTooth等三项相关性研究正在进行中。

LA-NSCLC患者同步放化疗后巩固化疗的地位待探讨

对局部晚期非小细胞肺癌（LA-NSCLC）的治疗，NCCN指南建议行同步放化疗，但治疗结束后是否行巩固治疗，行巩固治疗能获益多少尚无定论。

韩国牵头了一项国际多中心研究（KCSG-LU05-04）,入组437例进入同步放化疗的Ⅲ期LA-NSCLC患者，化疗方案为多西紫杉醇（20 mg/m2），顺铂（20 mg/m2），每周方案，连用6周，放疗方案为66 Gy/33 f。治疗后有171例入观察组，173例入巩固化疗组。巩固化疗为DP方案（20 mg/m2，d1，8，3 w)，最多3周期。

结果显示，观察组和巩固组中位PFS分别是8.1和9.1个月，中位OS为20.6和21.8个月。即对于Ⅲ期LA-NSCLC患者，同步放化疗后进行后续的巩固化疗并未延长PFS，推荐进行标准的同步放化疗。

该研究需进一步讨论同步化疗方案和化疗剂量的选择。本研究观察组和巩固组中ⅢA期患者比例分别为64%和23%，会影响PFS和OS。

非鳞LA-NSCLC患者同步放化疗中化疗方案须结合个体化

一项Ⅲ期临床研究入组患者分别进入PP方案同步放化疗组（培美曲塞500 mg/m2 +DDP 75 mg/m2 ，q3w，3周期；TRT66 Gy/33 f）和EP方案同步放化疗组（VP-16 50 mg/m2 ，d1~5+ DDP 50 mg/m2 ，d1，8 ，q4w，3周期；TRT66 Gy/33 f）。

同步放化疗后，PP方案同步放化疗组行单药培美曲塞巩固化疗4个周期，EP方案同步放化疗组可于EP/NP/TP三种化疗方案中任选1个巩固化疗2周期。

结果显示，PP组和EP组，无论是2年OS还是3年OS均无明显统计学差异（2年OS分别为52%和52%；3年OS 分别为40% 和37%），中位OS为26.8和25个月。PFS分别为11.4和9.8个月。

两组OS无明显差异，虽然PFS也无统计学差异，但PP组能稍微延长些（1.6个月）。安全性比较，培美曲塞为基础的方案不良反应相对少些，安全性较高。

由于入组人群为非鳞非小细胞肺癌，须考虑个体化治疗问题，涉及驱动基因检测，循环肿瘤细胞/DNA检测等。对于整体结论，只有和个体化治疗有机的结合，才可能是适合患者的方案选择。

瘤床补量照射对早期乳腺癌保乳术后作用：年轻患者获益明显

早期乳腺癌保乳术后全乳腺放疗在保乳术后的地位已得到广泛认可，但瘤床补量照射的意义仍存争议。

2015年《柳叶刀》杂志发表了一项随访20年的Ⅲ期临床研究。入组早期Ⅰ／Ⅱ期保乳术后患者，2661例患者为瘤床补量组（全乳腺放疗50 Gy＋瘤床补量16 Gy），2657例患者为非补量组（仅全乳腺放疗50 Gy）。

结果显示，补量组和非补量组的20年总生存率分别为59.7%和61.1%；同侧乳腺复发率在非补量组为13%，补量组为9%；20年同侧乳腺累积复发率为非补量组16.4%，补量组12%；累积严重纤维化发生率非补量组1.8%，补量组5.2%。

全乳放疗后瘤床补量照射对于总生存率无影响，可提高局部控制率，特别是对年轻患者具有绝对获益，但会增加中重度纤维化的发生率。大部分年龄＞60岁患者可考虑免除补量照射。

局部晚期口咽鳞癌患者放疗靶区的研究尚无定论

Gutiontov等研究结果显示，对同侧Ⅴ区淋巴结未受累的局部晚期口咽鳞癌患者，可考虑不照射Ⅴ区淋巴结。

Spencer等对经口咽入路手术的术后淋巴结阴性（pN0）的口咽癌患者，尝试术后辅助放疗范围临床靶区（CTV）不包括原发肿瘤的瘤床，仅予颈部淋巴结引流区照射。质子治疗可产生更精确的剂量分布，从而可能进一步提高患者疗效。

尽管这些研究具较大的临床前景，但对头颈部肿瘤患者的临床获益还需前瞻性、随机研究证实。至今，关于分割方式的研究仍未得出预期的结果：顺铂联合加速超分割放疗与标准分割放疗相比，没有改善局部晚期头颈部肿瘤的预后。

头颈部肿瘤基于分子生物学的个体化放疗效果初显

人乳头瘤病毒（HPV）阳性口咽鳞癌患者对放化疗敏感，疗效显著优于HPV阴性者，且复发率低，总生存率高，预后好。

ECOG 1308研究显示，90例HPV阳性的Ⅲ/Ⅳ期口咽癌患者接受紫杉醇、顺铂和西妥昔单抗诱导化疗，产生完全临床应答的患者接受低剂量（54 Gy）调强放疗（IMRT），可降低不良事件发生风险。

佛罗里达大学Ⅱ期临床研究，对HPV相关口咽鳞癌低危患者进行降低放化疗强度治疗，以减轻急性损伤和治疗风险。采用IMRT 60 Gy联合每周30 mg/m2顺铂方案。结果显示，全部患者中，病理完全缓解（pCR）率为86%，原发肿瘤的pCR率为98%，颈部 pCR率为84%。中位随访20个月，所有患者均无瘤生存。

头颈部肿瘤基于分子生物学的个体化放疗已取得初步进展，但这些研究样本量小、随访期短，需进一步验证。

乳腺癌术后区域淋巴结放疗是重要术后治疗手段

MA20研究包含2000-2007年，共1832例乳腺癌患者，所有病例均接受保乳手术和术后辅助化疗和（或）内分泌治疗，85%有1~3个淋巴结转移，10%淋巴结阴性但具高危因素，随机分为两组（每组916例），对照组仅接受全乳腺放疗，淋巴结放疗组接受全乳腺加区域淋巴引流区放疗（淋巴结放疗范围包括锁骨上下区、腋窝和内乳区）。

10年随访后发现，两组的总生存率无差异。无进展生存率分别为淋巴结放疗组82.0% 和全乳腺放疗组 77.0%。淋巴结放疗组的患者具有更高的2级及以上的放射性肺炎发生率和更高的淋巴水肿发生率。

对于1~3个淋巴结阳性或淋巴结阴性的高危患者，区域淋巴结放疗没有提高总生存，但可降低乳腺癌复发率。

EORTC22922研究探讨了乳腺癌术后内乳和锁骨上放疗的意义。1996-2004年，共4004例乳腺癌患者入组，其中76.1%的病例为保乳术后，23.9%为乳腺切除术后，病理分期为Ⅰ~Ⅲ期，87.5%患者为0~3个腋窝淋巴结转移，原发肿瘤位于中央区或内象限，不包括外象限或腋窝受累。随机分为淋巴结放疗组和对照组，淋巴结放疗组接受乳腺（或胸壁）放疗加区域淋巴引流区放疗（区域淋巴引流区包括内乳区和锁骨上区），对照组仅接受乳腺（或胸壁）放疗。

随访10.9年，淋巴结放疗组和对照组的10年总生存率分别为82.3%和80.7%，无进展生存率分别为72.1%和69.1%, 无远处转移生存率（FDM）分别为78.0%和75.0%, 肿瘤相关死亡率分别为12.5%和14.4%。淋巴结放疗组的急性毒副反应为轻度。淋巴结放疗组的肺纤维化发生率高于对照组，心脏疾病的发生率两组无差异。

对于早期乳腺癌，区域淋巴结放疗具有增加总生存的趋势，提高了无进展生存率和无远处转移生存率，降低了肿瘤相关死亡率。